1、様式第号(第条関係)高 知 県 防 災 関 連 製 品 認 定 制 度 係 認 定 申 請 書平成 年 月 日 高知県防災関連産業交流会 会長 様住 所名 称代表者役職氏名 印高知県防災関連製品認定制度実施要綱第条規定基、関係書類添申請。（添付書類）(1) 認定申請書(2) 他認定製品関資料（等）（関連製品、提供機能内容明確示、仕様書内容要約資料添付）高知県入札参加資格者登録受場合、下記書類添付省略。(3) 県税並消費税及地方消費税滞納証明書（入札参加資格登録状況）高知県入札参加資格者登録受場合、内容記載。 営業種別 ： 登録番号 ： 登録年月日：平成 年 月 日 資格有効期間：平成 年 月
2、日平成 年 月 日 企業概要（）企 業 名（）代表者役 職 氏 名生年月日 年 月 日所 在 地 本社本店所 在 地 http:/www.役職名 氏 名 担 当 者e-mail設 立 年 月 日資 本 金従 業 員 数 役員 名社員 名 名合計 名事 業 内 容(多岐場合主記載)企業実績 （直近期分数値記入）平成 年度 平成 年度 平成 年度売上高（当期収入合計）経常利益（当期収入合計額当期支出合計額）当期利益（税引前）減価償却費繰越利益（次期繰越収支差額） 製品有用性市場性応募製品技術名名称：型番：防災資部分 災 害 時 活 用 場 面 、 該 当 番 号 囲 下 （ 複 数 可 ）自然災害
3、未然防止（被害軽減）自然災害未然防止（予報、警報灯災害情報発信）自然災害発生場合被害拡大防（発生時防止）自然災害発生場合被害拡大防（災害発生時防災活動迅速化）自然災害発生場合被害拡大防（被災状況把握）自然災害発生場合被害拡大防（避難生活活用）自然災害発生場合被害拡大防（被災時感染防止）自然災害発生場合被害拡大防（途絶場合設備）自然災害復旧図（復旧迅速化）他（ ） 具 体 的 活 用 製品活用場所状況 製 品 場 所 顧 客 () 使 用 想 定 、 市 場 動 向 (現状 、 、 規 模 ) 踏 記 載 。 併 、 販 売 実 績 場 合 、 具 体 的 販 売 時 期 、 数 量 、 販 売
4、 先 記 載 ( 資 料 添 付 ) 。 製品優位性販売価格製品仕様（大重量等） 仕 様 金 額 変 場 合 、 仕 様 毎 記 入 。(仕 様 記 載 例 ： H 1.0mW 2.0mD 0.5m、 重 量 1kg 等 )仕 様価 格 円（税抜）(後売上見込、販売見込連動)製品具体的内容 製 品 内 容 、 特 徴 、 開 発 背 景 目 的 等 可 能 限 詳 記 載 。 自 社 従 来 品 場 合 、 比 較 改 善 点 等 記 載 。 関 連 製 品 、 提 供 機 能 内 容 明 確 示 、 仕 様 書 内 容 要 約 資 料 添 付 。他社競合製品存在他社競合製品存在。有無印記入。
5、有 無有場合、別紙(A4 枚様式自由)詳細記載。他 社 競 合 製 品 比 較 、 今 回 申 請 製 品 特 徴 優 位 性 等 記 載 。知的財産権取得状況 製 品 関 産 業 財 産 権 取 得 出 願 状 況 等 記 載 。取 得 証 明 書 写 添 付 。 品質管理製造場所 製 造 場 所 工 場 名 等 記 入 。製品完成検査（工法、監理体制） 製 品 完 成 後 検 査 、 行 記 載 。 、 全 数 検 査 抜 取 検 査 記 載 。製品品質検査（工法、実証実験等） 製 品 品 質 検 査 、 安 全 性 、 経 年 変 化 耐 久 性 行 、 記載 。 、 添 付 。実施期間
6、：実施場所：実施内容：実施結果：環境適応 製 品 製 造 環 境 関 、 大 気 汚 染 水 質 汚 濁 等 配 慮 行 記 載 。 、 省 、 省 資 源 、 資 源 循 環 等 、 環 境 配 慮 行 記 載 。 生産販売体制生産販売体制仕入製造出荷、流通、販売(県内、県外、国外)等、図記載。(製造委託、販売委託等状況記載。)販売戦略概要販売戦略（活用等広報含）具体的記載。市場規模売上目標(5 年後目途)市場規模 万(億)円 (単位適宜変更)自社目標 万(億)円 年目 年目 年目 年目 年目 合計売上目標製造原価販売見込売上総利益販売管理費営業利益保険加入状況製品対保険加入。有無印記載。関
7、連製品、利用起因不利益生場合保証旨同意。有無印記載。有 無加入場合、他保険加入場合、内容記載。取扱説明書取扱説明書。有無印記載。有 無及申請製品、行、購入後負担含記載。 県経済貢献度県内雇用材料調達 製 品 製 造 、 開 発 、 販 売 等 、 県 内 雇 用 (見 込 ) 記 載 。開発現在： 人（県内 人）年後 ： 人（県内 人） 年 後 ： 人 （ 県 内 人 ） 製 品 製 造 、 開 発 等 、 県 内 材 料 調 達 (見 込 ) 記 載 。 国定法令、基準等国定法令、基準等 国 定 法 令 、 基 準 等 場 合 、 名 称 及 適 合 状 況 列 挙 、 許 認 可 取 得 必 要 場 合 認 可 証 明 書 写 添 付 。 （ 法 定 許 認 可 取 得 適 合 必 要 場 合 、 満 申 請 ）例 ： 基 準 （ 省 基 準 第 号 適 合 済 （ 許 認 可 取 得 必 要 ） ）業界団体基準 国 （ 省 庁 ） 定 基 準 、 業 界 団 体 基 準 等 場 合 、 名 称 及 適 合 状 況 列 挙 、 許 認 可 取 得 必 要 場 合 認 可 証 明 書 写 添 付 。例 ： 基 準 （ 製 品 工 業 組 合 基 準 証 明 書 別 添 通 ）
