1、様式 平成年月日必着平成 年 月 日 平 成 30 年 度 人 賞 応 募 推 薦 書 賞対象分野【分野】該当分野付。 (1) 公共的施設 (1) 公共車両等 (2) 活動 候補対象者及推薦者公共的施設、公共車両等、活動名称及代表者氏名（押印不要）所在地（活動場合団体等事務局所在地）( )候補対象者 連絡先（担当者）担当部署：氏 名：電話番号： FAX番号：E-mail ：推薦機関名住所( )連絡先（担当者）担当部署：氏 名：電話番号： FAX番号：E-mail ：推薦者()推薦理由受賞歴（過去市町村、県国関表彰受経験場合、年月及表彰名称等御記入。）(1) 受賞年月日：(2) 受賞名：(3)
2、実施機関（市町村都道府県名等）： 推薦者場合（自薦場合）、記述不要。 応募推薦理由、等【受賞適思理由配慮点】（独創性、波及効果、活動始動機含記述下。）【他事例比較場合特徴他特記事項】【写真】（公共的施設、公共車両等、活動状況分写真添付下。別提出結構。） 取組内容記載際、枠大変更結構。 取組状況分写真添付。参考資料、会報、図面等、A4版提出。 提出個人情報、本表彰以外目的使用。実績活動内容、分野、【別紙】記入下。（次以降） 【別紙】 (1) 分野別様式、該当様式、分範囲記入下。(1) 公共的施設 施設名（用途）：調査項目 内容 設置時期等(1) 施設設置（新設改修時期）(2) 適合証交付受時期
3、(3) 施設設計者：(1) 平成 年 月 日【竣工】(2) 平成 年 月 日(3) 整備状況(1) 条例定整備項目、条例整備基準上回、 整備指針（目標基準） 満。（例）廊下幅、 整備基準120cm 上回 整備指針180cm確保。(2) 条例定整備項目以外障害者等配慮。（例）水飲器自動販売機等障害者、高齢者配慮。(3) 他、面工夫点（例）多目的別、乳幼児連対応用設備設整備。(1) (2) (3) 面（従業員対応等）状況面配慮点。（例）障害特性接客、職員研修定期的実施。 利用者反応等 今後 （今後方向性継続工夫）条例：新潟県福祉条例【別紙】 (1)(1) 公共車両等 運行主体：調査項目 内容 車両等導入時期等(1) 導入時期(2) 運行開始時期(3) 導入台数(1) 平成 年 月(2) 平成 年 月(3) 台 面（従業員対応等）状況面配慮点。（例）障害特性接客、職員研修定期的実施。 利用者反応等 今後 （今後方向性継続工夫）【別紙】 (2)(2) 活動 活動団体個人名：調査項目 内容 活動開始時期等開始時期 平成 年 月 活動状況(1) 団体会員数(2) 活動地域(3) 具体的活動内容(4) 対象(5) 会員参加状況(6) 会員以外参加状況(1) (2) (3) (4) (5) (6) 3 活動実績（実績、活動状況） 利用者反応等 今後 （今後方向性継続工夫）
