様式第-号工事（変更）計画書（工事内容内訳書）（ 1）設計者 （住所氏名） 工事施工者 （住所氏名）現場管理者 （住所氏名所属）開発対象区域場所開発区域面積 開発行為係森林面積標 高： 平均傾斜角： 度地 形地形特徴：河川渓流湧水等地質時代 ： 基岩名： 土壌：地 質地質特徴：開発区域状況他住宅等 住宅：戸（開発区域距離） 、公共施設：棟（開発区域距離）公道等 国道：、県道：、市町道：農 地 水田：ha、畑：ha、他：ha周辺状況他飲料水使用住宅：戸水資源依存農地：ha防火用水等関利用有無：有無当該森林水源養機能直接依存地域水需給状況他：森林施業上影響有無：隣接土地所有者同意有無：関係市町村長意見：周辺地域影響及住民生活配慮等地域代表者意見：（）全体計画 年月日年月日（計画内容）開発行為内容今回申請年月日年月日（計画内容）切土工：盛土工：残土処分工：地盤段切工： 地盤改良工： 土工排土工：地表排水工：湧水排水工：排水工地下水排水工：壁工：土留工埋設工：護岸工：渓間工工：洪水調整池工：洪水調整工沈砂池工：道路開設工：道路工道路改良工：仮説工事土木工事他工事植栽工緑化工緑化工他工事工事計画（今申請）他
