1、様式第号（第条関係）年 月 日（宛先）太田市長（申請者）住 所氏 名 電 話耐震改修補助事業認定申請書太田市木造住宅耐震診断補助事業及耐震改修補助事業補助金交付規則第条規定、耐震改修補助事業認定受、関係書類添申請。補助事業区分 旧基準木造住宅 特例旧基準木造住宅耐震補強設計費 金 円耐震補強工事費 金 円耐震改修要費用合 計 金 円補助金申請額 金 円所有者氏名所在地用 途 専用住宅 併用住宅（店舗 事務所 他）構 造 木造（在来軸組構法 枠組壁工法 伝統的構法）耐震改修後住宅概要階 数 階 延面積 耐震補強工事期間 年 月 日 年 月 日診断結果（評点最小値） 耐震補強前 耐震補強後氏 名
2、電話資 格 （ ）建築士 （ ）登録第 号事務所名 （ ）登録第 号耐震補強設計行者所在地 氏 名 電話営業所名 建設業許可 （ ） 第 号 耐震補強工事行者所在地 添付書類 （）耐震補強工事設計図書 （）耐震改修（耐震補強設計及耐震補強工事）要費用見積書写 （）建築確認済証写（耐震改修建築確認必要場合限。 ） （）診断結果（木造住宅耐震診断補強方法記載一般診断法診断表又精密診断法診断表相当） （）耐震改修補助事業区分特例旧基準木造住宅、太田市木造住宅耐震診断補助事業及耐震改修補助事業補助金交付規則第条第号該当証書類 （）他市長必要認書類様式第号（第条関係）年 月 日市 税 等 完 納 照 合
3、 票(木造住宅耐震診断等補助事業用)【 申請者 】住 所 太田市 氏 名 生年月日 大正 昭和 年 月 日市 税 等 完 納 照 合 欄 納 税 課 照 合 印 欄（申請者記入不要） 市 県 民 税 固定資産税 （申請者記入不要） 国民健康保険税 軽自動車税(該当税目 囲。 ) (納税課)代理人選任届（委任状）（先） 太 田 市 長年 月 日住 所 氏 名 依 頼 人（人） 生年月日 大正 昭和 年 月 日私、木造住宅耐震診断等補助事業申請、 市税等完納照合件、下記者代理人選任届出。住 所 氏 名代 理 人（窓口来人）生年月日 大正 昭和 年 月 日 代理人選任届（委任状）、依頼人意思表示書類。必依頼人本人自筆書。
