1、湖南 电 器检测所有限公司委 托 检 验 合 同合同编号： 2015.4.版 第 1 页 共 2 页PD04/RD0104委托单位 名 称 联系电话委托单位地 址 邮 编生产单位名 称 联系电话生产单位地 址 邮 编经销单位名 称 联系电话经销单位地 址 邮 编样品名称 商 标型号规格 到样数量生产日期 到样日期质量等级 样品状况检验项目检验依据检验费用 应收 元； 优惠后实收 元异议处理 由被委托方承担复检 由第三方检验机构承担复检样品处理方式和保存期 残次领回 消耗不退 保质期一年以上的样品保存期为一年，保持期不足一年的样品保存期以保持期为限。湖南 电 器检测所有限公司委 托 检 验 合
2、同合同编号： 2015.4.版 第 2 页 共 2 页PD04/RD0104实验室业务联系电话： 0731-85421247 地 址： 长沙市新中路 4 号财务电话、传 真： 0731-85412094 投诉电话： 0731-85414370E-mail： 其他委托要求抽 样： 委托抽样 不委托抽样检验结论： 委托判定 不委托判定报告发送方式：自取 快递邮寄约定时间要求： 年 月 日前双方权利和义务1、委托方对样品及相关信息的真实性负责，并承担相应责任；2、被委托检验机构按国家质检总局委托检验行为规范（试行） 要求承担委托检验；3、委托检验报告仅对来样负责；4、被委托质检机构有权依法向主管部门报告在检验中发现的质量安全问题。检验机构确认合同类别： 常规合同 特殊合同实验室资源：满足要求，合同执行 不满足要求，合同不能执行合同评审项目工程师： 样品签收员： 委托方代表签字： （盖章） 年 月 日检验机构代表签字： （盖章）年 月 日备注：
