1、 1 附件 4浙江省“万人计划”科技创业领军人才申 报 书推荐人选： 企业名称： 技术领域： 归口管理部门： 填报日期： 浙江省科学技术厅二一七年制 2 填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域” 、 “能源领域” 、 “信息领域” 、“资源领域” 、 “环境领域” 、 “人口与健康领域” 、 “材料领域” 、 “先进制造领域” 、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域） 。三、 “学习经历” 、 “工作经历”按时间顺序填写。四、 “所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。五、表中栏目没有内容一律填“无”
2、 。六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 3 一、基本信息（一）推荐人选情况姓 名 性 别 国 籍职务 专业技术 职务 学历证件类型 证件号码 出生日期电话/传真 手 机 电子邮箱推荐人选类型中国创新创业大赛入选者高新技术企业的主要创办人其他 已入选人才计划国家 院校 专业 学历/学位 起始时间 结束时间学习经历国家 单位 职务 起始时间 结束时间工作经历（二）企业基本情况 企业名称网站地址 注册资金 万元 组织机构代码法定代表人 注册地 所在地区 X 省 X 市 X 区通讯地址 邮编成立时间（与营业执照一致）发展阶段企业性质 所属行业 主营业务 1. 2. 3. 控股股东类型自然人（境
3、内海外）法人 ( 投资机构上市公司外资机构其它）控股比例 %上市公司参股是否参股比例 %投资机构参股是否参股比例%是否获得过投资是否已获得投资类型已获投资规模（万元） 4 近两年是否有融资需求是否拟融资规模500 万 500-1000 万1000-3000 万3000 万-1 亿1 亿以上姓名 电话/传真传真联 系 人手机 电子邮箱职工总数 人 研发人员总 数 研发人员占职工总数百分比%授权发明专利 项 植物新品种、软件著作 权等 项2014 年 2015 年 2016 年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元
4、）研发投入强度 =研发费用支出/主营业务收入企业特性创业项目名称申报人是否为企业法定代表人申报人持股比例 %持股排名 第 名推荐人选是否为创业项目的技术所有者是否创业项目技术来源自有购买合作创业项目所属技术领域和方向是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？ 是 否二、科技创业领军人才申报自荐书1、创业者自我评价 5 推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。 （不超过 500 字）2、创业团队创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。 （不超过 500 字）3、创业项目规划书1.创业项目关键技
5、术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。 （不超过 500 字）2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。 （不超过 500 字）4、企业管理 6 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。（不超过 500 字）三、承诺与推荐意见1. 推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）年 月 日2. 所在企
6、业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐）企业法定代表人（签章）： （公章）年 月 日 7 3. 归口部门意见1）归口部门对推荐人选和所在企业的已有支持情况；2）归口部门对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等） 。（公章）年 月 日 四、附件材料1. 经过当年年检的企业法人营业执照复印件；2. 经过当年年检的组织机构代码证复印件；3. 公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人） ；4. 入资投资协议或入资投资证明;5. 主要知识产权或核心技术证明（包括发明专利或植物新品种、软件著作权等） ；6. 近 3 年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；（至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准）
