1、危险化学品生产、储存企业安全评估表填表单位： 表 1企业名称 注册地址 生产、储存所在地地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 生产 储存经济性质 国有经济 集体经济 私有经济 外商经济 股份制隶属关系 中央 地方登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数 技术管理人数 安全管理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 危险化学品生产和储存能力（本栏如不够，可另附页）品种 年生产能力 储存能力 品种 年生产能力 储存能力部门负责人（签章） 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日注：1、集体经济包括城镇集体与乡镇集体；私营经济包括民营、私人独资、合资、合作。2、请在内选择
2、“”3、登记机关划分：国家工商行政管理总局登记注册、市级工商行政管理局登记注册、国家工商行政管理总局委托市级工商行政管理局登记注册、中央管理企业分支机构在市级工商行政管理局登记注册、区工商局登记注册。危险化学品生产、储存企业安全评估表填表单位： 表 2序号 安全评估项目 评估分值 评分标准 自评得分 复评得分安全生产管理机构 有 无 专职安全管理人员 有 无 兼职安全管理人员 3有 无 安全生产工作领导机构 1 有 无 事故应急救援抢救组织（委托、兼管也可） 1 有 无 安全生产议事制度 1 有 无 安全生产岗位责任制 2 有 无 安全技术与操作规程 2 有 无 安全生产教育制度 2 有 无
3、安全生产检查制度 2 有 无 安全生产值班制度 1 有 无 危险物品仓储安全管理制度 2 有 无 危险作业安全管理制度 2 有 无 1组织机构及安全管理制度 设备安全管理制度 1 有 无 劳动合同中安全条款是否符合国家有关规定 1 是 否 从业人员是否经过安全教育、培训及持证上岗情况 3 是 否 特种作业人员是否经过培训和持证上岗情况 2 是 否 事故应急救援抢救人员是否经过培训 1 是 否 作业人员是否熟悉并遵守作业规程 2 是 否 从业人员是否掌握紧急情况下的应急措施 1 是 否 是否全部缴纳职工工伤保险 1 是 否 2 从业人员 安全生产合理化建议情况 1 是 否 生产、储存装备布置、建
4、筑结构、电气设备的选用及安装是否符合国家有关规定和国家标准 3 是 否 采用的生产、储存工艺技术是否为国家淘汰的生产工艺 2 是 否 使用的生产、储存装备是否为国家淘汰的生产装备 2 是 否 特种设备是否按照国家有关规定取得检验、检测合格证 2 是 否 3生产、储存工艺技术与装备特种设备档案是否齐全 1 是 否 公用工程是否满足生产工艺技术的需要 1 是 否 职工安全防护装置的配置是否符合国家有关规定 2 是 否 生产、储存装备安全防护装置的配置是否符合国家有关规定 2 是 否 4公用工程与安全设施 职工劳动防护用品的配备是否符合国家有关规定 2 是 否 部门负责人（签章） 填表人： 联系电话
5、： 填表日期： 年 月 日续表 2序号 安全评估项目 评估分值 评分标准 自评得分 复评得分职工安全防护装置，生产、储存装备安全防护装置，职工劳动防护用品等安全设施是否定期检验、检测，并建立档案2 是 否 消防设施的配置是否符合国家有关规定 2 是 否 是否配备事故应急救援器材、设备 1 是 否 4公用工程与安全设施 危险作业场所是否按照国家有关规定和国家标准设置明显的安全警示标志 2 是 否 是否按照安全检查制度进行检查，并保存记录 1 是 否 生产、储存操作记录是否齐全 1 是 否 有无跑、冒、滴、漏及腐蚀现象 3 是 否 是否按国家有关规定定期对现有生产、储存装备进行安全评价 2 是 否
6、 对安全检查和安全评价发现的隐患是否提出整改措施，并完成整改工作 3 是 否 生产、储存装备是否按规定定期进行维护保养与检修 2 是 否 检修施工作业是否遵守国家有关规定和国家标准 1 是 否 5安全操作、检查与检修施工作业_ 重复使用的危险化学品包装物、容器在使用前是否进行了检查，并有相应的记录 1 是 否 是否对危险源实施监控，并建立档案 1 是 否 是否制定了相应的化学事故应急预案 2 是 否 化学事故应急预案是否按规定向政府部门备案 1 是 否 是否按照化学事故应急预案定期组织演练，并及时修订预案 1 是 否 发生的事故是否建立了档案 1 是 否 事故调查处理是否符合国家有关规定 1
7、是 否 6 事故预防与处理事故“四不放过”的落实情况 2 是 否 安全技术措施项目投入是否编入年度投入计划 2 是 否 安全技术措施项目完成情况 2 是 否 年度投入是否满足改善安全生产条件的需要 2 是 否 7 安全生产投入事故隐患整改投入完成情况 2 是 否 对新的或危险性不明的化学品，是否按规定委托国家认可的专业技术机构对其危险性进行鉴别和评估 1 是 否 编制危险化学品安全技术说明书和安全标签是否符合国家标准 2 是 否 是否生产、使用国家明令禁止的危险化学品 3 是 否 销售、购买危险化学品是否符合国家有关规定，并保存记录 1 是 否 危险物品是否建立了档案 1 是 否 危险物品的运
8、输是否符合国家有关规定和国家标准 1 是 否 使用的危险化学品包装物、容器是否是定点生产单位生产的产品 2 是 否 使用的危险化学品包装物、容器是否取得具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格 1 是 否 8 危险物品安全管理 废弃危险化学品的处置是否符合国家有关规定 1 是 否 评估分数合计 100 危险化学品生产、储存企业安全评估汇总表 汇总单位： 单位数：家 表 3等级划分总数好（得分85） 一般（85得分75） 差（75得分60） 不合格（得分60）单位情况生产 储存 生产 储存 生产 储存 生产 储存 生产 储存总数 国有 集体 私营 外资 股份 部门负责人（签章） 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
