1、珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 (申报须知附后)户口簿户号：户主姓名 家庭住址 邮政编码联系人 手机号码 家庭电话声 明1、申报人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面申报须知中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取本家庭申 报参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费（含普通门诊统筹费，户籍迁入本市未满 5 年的一次性费用，市外户籍人员的缴纳财政补贴部分费用）。2、开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号(结算存折账号 借记卡号) 上扣取申报人报送的本家庭参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费。3、2007 年 12 月 3 日以后户籍迁入本市未
2、满 5 年的居民，个人按“ 居民医保年筹资标准（6-入户年限）”（注：入户年限不足整年，按一年计算）缴纳一次性费用后按规定参加居民医保（缴纳的一次性费用与居民医保费一并征收）。4、市外户籍人员参加我市城乡居民医疗保险，其保险费（含财政补贴部分）由个人缴纳。5、申报人了解珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法的相关政策规定，参保人不能两地重复参加社会基本医疗保险。如出现两地同时重复参保享受医疗保险待遇的情况，参保人应承担由此而引起的一切法律责任。特此声明。申报人签名： 开户人签名： 年 月 日家 庭 成 员 申 报( 在内打)姓 名 公民身份号码 与户主 关系 人员类型 缴费类型 参停保 时间 项
3、目居民农民被征地农民市外户籍人一般人群 低保家庭 五保户 困难农民 低收入家庭重病患者 重度残疾 低收入家庭 60 岁以下的老年人年 月 参保停保居民农民被征地农民市外户籍人一般人群 低保家庭 五保户 困难农民 低收入家庭重病患者 重度残疾 低收入家庭 60 岁以下的老年人年 月 参保停保经办人： 申报时间： 备注：市外户籍人员参保不需填写户号、户主姓名，家庭地址需填写本市居住地址。 QR-GX-0024(20130104)申 报 须 知一、参保对象1、城镇职工医保、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括 18 周岁及以上的下列人员：（1）本市城镇非从业人员;（2
4、）本市农民(渔民)和被征地农民。2、市外户籍人员流动至我市就业，在我市参加职工基本医疗保险累计满 1 年或以上的，可在与我市用人单位为其办理停保 3 个月内的按规定参加居民医疗保险。二、缴费标准缴费标准按市政府规定执行，分一般人群和特殊人群两种缴费标准，个人缴费包括城乡居民医疗保险费及普通门诊统筹费。享受低保待遇人员、重度残疾居民、五保户、低收入家庭重病患者、低收入家庭 60 岁以上的老年人个人不用缴费。参保时距缴费年度末 6 个月以上的全额缴费，6 个月以内(含 6 个月)的城乡居民医疗保险费按缴费额 50%缴费。三、缴费方式本市户籍人员的居民医保实行以家庭为单位。参保人按缴费年度一次性定额
5、缴费。缴费年度为每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折(或借记卡)上扣缴应缴纳的城乡居民基本医疗保险费和普通门诊统筹费。四、参保须提供的材料1、填写珠海市城乡居民基本医疗保险申报表(以下简称申报表)。2、本市户籍人员提供：参保人户口簿、身份证原件；市外户籍人员提供：参保人身份证原件和我市公安机关出具的居住证明原件。代办的需提供申报人身份证原件 3、本市户籍参保人属下列情况之一，须同时提供：(1)低保待遇居民须提供民政部门出具的最低生活保障金领取证 。(2)重度残疾居民须提供珠海市残疾人联合会出具的残疾人证 。重度残疾是指以
6、下一级、二级的残疾：肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾。 （3）五保户提供五保供养证 。 （4）低收入家庭重病患者和低收入家庭 60 岁以上老年人提供民政部门出具的相关证明。4、本市户籍人员提供家庭成员中任何一人（市外户籍人员提供参保人本人）在市内农行、交行、工行、农商银行等任一网点开设的个人结算存折（或借记卡）原件、复印件。账户的余额不得低于家庭所有成员一个缴费年度的应缴总额+银行账号保留费 1 元。五、停保须提供的材料1、填写申报表 。2、本市户籍人员提供参保人户口簿、参保人身份证原件和申报人身份证原件，市外户籍人员提供参保人身份证原件。六、注意事项1、本市参保人在
7、户籍所在地的居(村)委会申报居民医保的参、停保；市外户籍参保人员在社保经办机构申报居民医保的参、停保。2、新参保人员在参保申报的次月 5 日前扣取当年缴费年度的社保费(节假日顺延)，以后每年 6 月 25 日前扣缴下一缴费年度的社保费。参保人应当在所提供的扣费账户上存足余额，保证银行从账户上正常扣取到社保费。参保缴费后未申请办理停保的，视为自动续保；超过 2 个月无法扣取到社保费的，作停保处理，不再另行通知。3、申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即 6 月 25 日前）申报办理。4、所有参保人员在一个缴费年度内只能选择一种缴费标准，中途不可变更。 5、参保人自参保缴费之日起
8、享受医疗保险普通门诊统筹待遇，选定业务请直接到选定的普通门诊统筹定点医疗机构办理。6、未办理社会保障卡（市民卡）的，参保人到市内银行（工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、光大银行、华润银行、广发银行）办理，本市参保人员凭珠海市公安局发出的第二代身份证办理，市外户籍人员凭照相馆出具的珠海市社会保障卡数码照相回执及本人有效身份证件办理，委托他人办理的，还须提供代办人的居民身份证。7、市外户籍人员重新就业或不在我市居住的应及时办理停保手续。8、市外户籍正在参加居民医疗保险的人员，因欠费 2 个月自动停保的，需符合市外户籍人员参保条件的，方可重新办理参保手续。9、参保人就业后重新参加职工医疗保险，未及时办理居民医疗保险停保的，其年度缴费不予退回。欢迎拨打劳动和社会保障咨询电话 12333 或登陆珠海市社会保险基金管理中心网 http:/ 查询参保缴费情况。本表一式一份。
