1、辽宁省住院医师规范化培训基地申报表培训基地：专业基地：申报日期：填表说明1.专业基地的申报和认定以临床科室为单位。培训基地拟申报多个专业基地时，每个专业基地应分别填写一份完整的辽宁省住院医师规范化培训基地自评表。申报表内容应详尽、属实，不漏填。2.表 3 中“专业 基地负责 人” 指申报专业基地的科室 负责人。3.联合申请基地的，应在填写辽宁省住院医师规范化培训基地自评表中加以说明，并在封面填写联合医院名称。联合申报的医院之间应签订联合申报协议，具体内容根据培养需要确定。4.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。注：本申报表与辽宁省住院医师规范化培训基地自评表（请使用打印件，加盖公章
2、后不得涂改）一起报辽宁省医师协会。表 1:培训基地基本情况表医院地址 邮政编码联系人 联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他：医院级别 三甲 三乙 二甲 其他：医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他：经营方式 营利 非营利 其他：2.教学条件：年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次编制总床位数： 张医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册医学信息检索条件（请具体说明）3.组织管理：住院医师规范化培训组织管理部门名称
3、:组织管理机构成员及职责：姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话现有住院医师规范化培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：4.支撑条件：（在是或否栏处划“”）项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于基地建设和管理经费 万元/年能否解决住院医师住宿 平方米/ 人是否能解决住院医师工资及补贴 元 /人/月是否能解决住院医师的社会保障能否将住院医师的人事档案统一交省卫生人才交流中心能否解决住院医师的医师资格和注册管理能否与培训对象签订 3 年以上培训协议对招收的“社会人”能否保证大多数住院医师分流去基层服务已开展住院医师规范化培训
4、工作的经验 年表 2:辽宁省住院医师培训专业基地指导医师情况表带 教 经 验带实习生的 带住院医师的姓 名 性 别 年 龄 学 历 所在科室 专业技术职务 本专业临床 工作年限年限 人次 年限 人数表 3:申报住院医师规范化培训基地自评报告建议从以下几个方面说明：（1）是否达到住院医师规范化培训基地认定标准，其主要依据。 （2）能否妥善解决培训有关经费问题。 （3）能否解决住院医师培训过程中的人事管理问题等。 （4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。 （5）需要说明的其他内容。专业基地负责人签字： 年 月 日7表 4:协同医院的基本情况牵头医院的专科协同医院补充的科室协同医院名称 协同医院类型和级别8表 5:主管部门审核、审查意见专业基地所在培训基地意见：院长签字并盖章：年 月 日市卫生计生行政主管部门审核意见：签字并盖章：年 月 日
