姜堰区职工医疗保险参保人员异地就医申报表单位名称 单位代码 电 话姓名 社会保障号 人员类别本市地址异地或常住地址异地电话约定医疗机构名称 1、 2、 3、申请原因申请人签章 年 月 日居住地居委会核实意见： 签章 年 月 日区医保中心审核意见：签章 年 月 日说明:1、 异地就医人员指异地安置的退休（职）人员；长时间在外地工作或学习，连续时间超过 6 个月（含 6 个月）的人员。2、 市医保处与参保人员约定居住地的二至三所乡镇以上公办医疗机构作为定点医疗机构。3、 异地就医人员，必须严格执行本市医疗保险各项规定，超出规定范围所发生的医疗费用，市医保处不予支付。4、 异地就医人员先垫付医疗费用，报销时须凭申请表、证、卡、本人就医病历、处方、明细发票（住院人员另付出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保处核报。5、 在结算年度内发生的医疗费用最迟在次年 7 月底前结清，超过时间不予结付。6、 医保处结算年度暂按当年 7 月 1 日到次年 6 月 30 日。7、 此表一式二份，市医保处、个人各一份。
