1保险兼业代理人资格申报表表号： 兼业代理人名称所 属 行 业 行业代码单 位 负 责 人代理业务负责人工商执照编号组织机构代码主 营 业 务地 址电 话代理险种（在列明险种前的 内打，未列明的在“ 其他险种”栏中写明 机 动车辆 企业财产险 家财险 货运险 船舶险 建筑工程险财产险类其他险种： 长 期寿险 健康险 人身意外险 航意险 养老金保险人身险类其他险种：兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明23兼业代理人申明1、本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并 对此负全部责任；2、本 单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。兼业代理人（盖章）： 签署人： 职务： 日期： 年 月 日保险监管部门审核意见年 月 日（盖章）兼业保险代理人许可证编号： 备注1、保险兼业代理资格只能由一家保险公司代为申请；2、本申报表应随付兼业代理人营业执照副本及企业组织机构代码证复印件；3、本表一式三份。
