砚山县农民合作社示范社申报表日期： 年 月 日专业合作社名称 法人代表地址（邮编） 电 话工商登记时间及号码 手 机E-mail 传真经营范围 类 型(种植/养殖/流通/加工/其它 )入社社员数（户） 农民成员数（户）固定资产总额（万元） 净资产（万元）成员出资总额（万元） 供销社出资额（万元）2016 年经营收入额（万元） 利润总额（万元）盈余返还总额(万元) 年助农增收（万元）农产品加工销售收入（万元） 所获财政扶持资金总额（万元）种植面积(亩) 家禽畜养殖规模（只、头）生产水产养殖规模（亩） 加工厂房建筑面积（平方米）产品名称QS（是/否）无公害（是/否）独立注册（是/否），商 标名称是绿色（是/否） 联合注册（是/否），商 标名称是产品获得国家质量认证情况有机产品（是/否）商标注册情况依托龙头企业（是 /否），商标名称是基本情况是否有龙头企业带动(是/否) 自身是否 为龙头企业(是/否)专业合作社创建示范社措施（可另附页）村委会（社区）审核意见(公章）年 月 日乡（镇）、管理区审核意见(公章）年 月 日县农民专业合作社项目评审小组参加评审人员签名年 月 日
