1、1行政许可事项：临时建设用地申请表（地质勘察工程）许可中心编号： 编号：200 临地证申字 号项目总编号： 申报日期：200 年 月 日 单位名称 中国石油化工股份有限公司天津 石油分公司 单位代码 xxx单位地址 南开区南京路 338 号法人代表或负责人 xxx 办公电话 xxxxxxxx 移动电话 13xxxxxxxxx申报人 xxx 身份证号码 xxxxxxxx 移动电话 13xxxxxxxxx代理人 xxx 身份证号码 xxxxxxxx 移动电话 13xxxxxxxxx申报单位(人)E-mail 邮政编码 300112建设项目名称 中石化天津石油分公司徐庄子加油站申请临时用地位置 东
2、丽区徐庄子金钟河公路北侧东至：佳吉快递 西至：振东货运中心申请临时用地四至范围 南至：金钟河大街 北至：振东物流项目批准机关及文号 市建委 建计投200xxx 号建设项目用地批准文号 津国土房资准字200xxx 号工程建设工期 1 年 临时使用土地权属 集体 国有申请临时用地面积 2000 其中：耕地面积 1000申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与 许可机关无关。申报单位（人）： （签章） 法人代表（签字）： 年 月 日需报送文件及图纸：1、临时建设用地申报表；2、标明拟临时使用土地范围的 1/2000 或 1/500 现势地形图；3、勘查项目批准文件；4、勘查许可证原件及复印件两份（原件查验后退回） ；5、城市规划行政主管部门同意临时的文件；6、临时使用他人土地的，应提交与有关土地使用人签定的临时使用土地合同；7、建设项目单位临时使用土地支付补偿费的凭证；8、申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书；9、法律、法规、规章规定的其他材料。2备注：1、申报单位持有效证件在申报后 5 个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报单位持有效证件在该许可事项作出决定之日起 10 个工作日内到业务窗口领取行政许可证件。天津市国土资源和房屋管理局 编制
