1、海淀区卫生计生工会系统困难职工家庭申报表申报日期： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。 姓 名 性 别 民 族 政 治 面 貌 身 份 证 号 健 康 状 况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型病退 失业 在岗 农民工 未婚 已婚 离异 丧偶 是 否 农业 非农工 作 单 位 单位性质 参加工作 时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型建筑面积 本 人 月 平 均 收 入 家庭其他年度收入 家 庭 年 度 总 收 入 家 庭 人 口 家 庭 人 均 月 收 入 本 人 医 保 情 况 户籍地 -省市县（区） 劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否
2、姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校）家庭成员关系致困原因（至多勾选 3 项）本人大病 供养直系亲属大病单方抚养未成年子女，生活特 别困难收入低无法维持基本生活其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 第一经办人意见 负责人意见基层单位意 见签字（盖章）：基层工会意 见签字（盖章）：上级工会意 见建议列入困难类别（勾选其一）： 低保户 低保边缘户 意外致困户 不予建档 签字：同意列入：签字（盖章）：年 月 日填表说明：1、政治面貌：填写“中共党员”、 “共青团员”、
3、 “群众”、 “民主党派 ”或“其他”。2、身份证号：必须是 18 位。3、健康状况：填写“良好”、 “癌症”、 “心血管病”、 “脑血管病 ”、“尿毒症” 、“精神病” 、“肝病”、 “血液病”、 “糖尿病”、“肿瘤病”、 “腰颈椎病”、 “高血压病”、 “肺病”、 “一般疾病 ”、“残疾”。填写 “残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。4、身份：填写“在岗”、 “失（无）业”、 “病退”或“ 农民工” 。“退休”一般不纳入建档范围。5、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、 “国有企业”、 “集体企业”、 “民营/ 私营/个体企业”、 “与港澳台合资/合作”、 “中外合 资/合作”
4、或 “其他”。6、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。7、住房类型：填写“承租单位公房”、 “政府廉租房”、 “自购房” 、“自建房” 、“租房” 或“其他”。8、住房面积：请填写“20 以下”、 “20 至 50”、“50 至 70”或“70 以上” 。9、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。10、医保情况：填写“职工医保”、 “城镇居民医保”、 “新农合” 或“城乡居民医保” ，未参保填“无”。11、家庭成员关系中，关系请填写“父亲” 、“母亲”、 “丈夫 ”、“妻子”、 “儿子” 、“女儿” 或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、 “在岗”、 “失（无）业”、 “退休”、 “病休”、 “内退”、 “农民工”、 “研究生”、 “大学生 ”、“中职中技”、 “高中”、 “初中”、 “小学” 或“幼儿” 。
