收到申请顺序号 勘查许可证号 收 到 申 请 时 间 发 证 时 间 探 矿 权变 更延 续 申 请 登 记 书保 留项 目 名 称 原 项 目 名 称 原 勘 查 许 可 证 号 申 请 人 （签章） 勘 查 单 位 （签章） 勘查单位资格证号 填 表 时 间 设立时间探矿权首次设立情况 勘查许可证号勘查许可证号 有效期限 变化原因探矿权变化过程实物工作量完成情况及成果变更（ ） 第 次变更延续（） 第 1 次延续类型本次申请保留（ ）第 次保留变更内容延续申请理由 勘查矿种 勘查阶段 项目性质地理位置基本区块 个1/4 区块个 小区块 个 总面积m2申请期限 年 月 日至 年 月 日 共 个月计 划 勘 查 投 入 （ 万 元 ）勘查年度 第一 勘查年度 第二 勘查年度 第 勘查年度 总 计资 金中 央 地 方 企 业 外 商 个 人 其 它 合 计（万元）资金来源法定代表人 经济类型地 址邮政编码 电 话 联系人申 请 人 开户银行 帐 号探矿权价款处置方式工作任务及主要目的工作人员配备主要实物工作量主要实物工作量 附件勘查范围示意图及拐点经纬度极 值 坐 标 ： 勘 查 登 记 拐 点 坐 标 表序号 各区序号 经度 纬度
