河 南 省 社 会 组 织 评 估 申 报 表( 年)组 织 名 称登 记 证 号法 定 代 表 人 申 报 日 期河南省民政厅填 报 说 明一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；二、评估申报表填写须用钢笔(蓝黑或碳素墨水)、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔；三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改；四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份；六、需要报送的材料应用4 纸装订后，与评估申报表一同报送。基 本 情 况名 称 登记证号 登记时间办公地址联系电话 邮政编码网站地址电子邮箱办公电话法定代表人 移动电话业务主管单位 联系电话最近 2 年是否有不参加年检或年检不合格记录 是 否原 因年检结论： 2014 年度 合格 基本合格2015 年度 合格 基本合格上年度是否被登记管理机关处罚过 是 否原 因我单位自愿参加评估，并郑重承 诺如下：一、严格遵守社会组织评估的各 项要求、 规则和纪律；二、认真完成本单位的自评，积极配合评估小组的实地考察工作；三、填报的本单位基本情况和所提供的 评估材料、会 计资料全面、真实、准确无误。特此承诺！组织名称(公章)： 法定代表人 签名：年 月 日业务主管单位意见（盖章）：年 月 日省评估委员会意见：年 月 日
