1、表一放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表填表日期 年 月 日单位名称（盖章） 法定代表人单位地址 联系电话辐 射 安 全 许 可 证 编 号 辐 射 安 全 许 可 证 有 效 期持 证 责 任 人 联系电话持广东省辐射工作人员培训合格证工作人员名册姓 名 合 格 证 编 号 姓 名 合 格 证 编 号 姓 名 合格证编号放 射 源 （ 射 线 装 置 ） 管 理 制 度 有 （ ） 无 （ ） 辐 射 事 故 应 急 预 案 有 （ ） 无 （ ）放 射 源 （ 射 线 装 置 ） 使 用 程 序 有 （ ） 无 （ ） 工 作 人 员 安 全 培 训 制 度 有 （ ） 无
2、（ ）放 射 源 （ 射 线 装 置 ） 安 全 责 任 书 有 （ ） 无 （ ） 放 射 性 标 志 有 （ ） 无 （ ）放 射 监 测 仪 器 有 （ ） 无 （ ） 个 人 剂 量 计 数 量 （ ） 台说明：未取得辐射安全许可证原因放射源（射线装置）工作场所是否变更辐射事故情况填表人： 审核人：表二放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日使用情况（）序号 放射源名称 核素名称 出厂活度 放射源编码在用 闲置 废弃安 放 或 贮 存 位 置 市环保局环评审批日期123456789101112131415填表人： 审核人：表三射 线 装 置 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日使用情况（）序号 射线装置名称 规格型号 最大管电流在用 闲置 废弃安 放 或 贮 存 位 置 市环保局环评审批日期备 注12345678910111213填表人： 审核人：注意：核技术利用单位需在每年 1 月 31 日前将表 1、表 2 及上年度核技术项目环境辐射监测报告（复印件）及辐射工作人员个人剂量报告（复印件）报所辖区、市环保局及江门市环境保护局。
