放 射 源 转 让 审 批 表申请文号： 受理编号： 批准文号：京环辐审 号转入单位填写 转出单位填写单位名称(盖章)：证书编号： 通讯地址：邮编:经办人： 电话/传真：单位名称(盖章)： 证书编号： 通讯地址：邮编:经办人： 电话/传真：转入理由： 销售 使用 其他 附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.废旧放射源处理方案 5.放射源编码卡 6.其他 放射源清单（总计 枚）序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途转入单位所在地省级环保部门审批意见: 同意转入 不同意转入（另附理由）(盖章)经办人： 日期：填表说明：1本表一式 6 份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各 1 份，有效期为 6 个月。2本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。3转让活动完成之日起 20 日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门 1 份。共 页 第 页
