佛山市南海区城乡特困居民医疗救助审批表.doc

佛山市南海区城乡特困居民医疗救助审批表镇 村（居）申请人姓名 年龄 性别身份证号码户主姓名 与救助对象 关系 身份证 号码户籍性质 农非农 户籍地址申请救助对象类别低保 五保 城镇“三无” 临界家庭申请救助项目住院救助 医前救助门诊救助就诊医院名称 所患疾病 名称地域所属 区内区外 门诊病种类别 门诊一类 门诊二类申请救助原因治疗总费用（元）医保报销（元）不纳入医保报销费用（元）村（居）核对结算单据后填写其他报销机构名称其他报销（元）自付部份属医保（元）村（居）委会初审意见经办人签名： 审核人签名： (盖章)年 月 日社会管理处意见 镇（街）意见经办人签名： 审核人签名：(盖章)年 月 日同意救助金额 元，已累计救助金额元。经办人签名：审核人签名： （盖章）年 月 日