互联网上网服务营业场所申请审批表编码状态申请单位营业场所详细地址法定代表人姓名 身份证号联系电话 法人代码名称 联系电话接入网络地址上网方式拨号 ISDM DDN ADSL帧中继 ATM X.25 其他： （请注明）网络情况规模 服务器数量 终端数量 营业面积姓名 身份证号码 电话 专、兼职 培训状态负责人安全管理员技术人员经营人员数量 其中专职人员 人，兼职人员： 人名称人员情况技术服务委托单 位 地址安全措施及管理制度管理软件名 称检测证书号 码开发单位县级公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：审核人签字：年 月 日（签章）设区市级公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：审核人签字：年 月 日（签章）设区市公安机关审批意见：年 月 日审批人签字： （签章）江西省互联网上网服务营来场所安全合格证编号：领证人签名 发证日期发证人签名 审核意见书文号备 注注：必须随表附送下列材料：1、互联网上网服务营业场所情况简介，申请报告；2、法人代表和安全员身份证复印件；3、安全责任人和安全员安全培训合格证复印件；4、安装“网吧”安全管理软件证明材料；5、计算机病毒防治安全技术措施证明材料；6、申请单位安全管理制度；7、网络拓扑结构图。
