特殊用药申请审批表.DOC

特殊用药申请审批表患者基本情况患者姓名： 性别： 年龄：住院号： 主要诊断：缴费方式：1、自费 2、医保 3、新农合 4、老干部病情介绍：申请药品情况药品名称： 剂型和规格：申请数量： 报销规定：1、自费 2、医保 3、新农合 4、其他用药理由：申请科室： 申请医师：科主任意见：签名 年 月 日审批情况药剂科：签名：年 月 日医务科：签名：年 月 日分管院领导：签 名 ： 年 月 日注：1、本表用于特殊用药申请审批，申请数量应按实际使用量申请，不得超量申请；2、一式两份，一份交药剂科，一份交医务科存档。泉州医高专附属人民医院