普通高等教育学生休学申请（审批）表姓名 性别 出生日期 入学年月考生号 层次 年级 学号所在院（系） 专业班级 联系方式申请休学时间 年 月 日至 年 月 日休学原因 精神疾病 传染疾病 其它疾病 其它原因休学申请 申请人：年 月 日院（系）意见：班主任（签名）：院（系）负责人（签名、盖章）：年 月 日教务处意见：经办人（签名）：部门负责人（签名、盖章）：年 月 日学校意见：分管校（院）长（签名）：年 月 日学籍管理部门电子数据处理结果：经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。 该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。经办人（签名）： 年 月 日注：1、本表原件存学籍管理部门，复印件二份，其中：院（系）、学生本人各一份；2、因病休学和病愈复学，需提供学校指定的二级甲等以上医院证明；3、学生休学以一年为期，休学期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理。签名：年 月 日
