百岁老人申请审批表姓名 性别 出生日期 年 月 日户籍类型农业非农业 民族身份证号 码户籍地址居住地址生活状况 生活自理 生活半自理 生活完全不能自理身体状况 基本正常 天生残疾 病残 主要病种（ ）居住情况独居住养老机构与配偶居住与子女居住其他经济状况 社保退休金、 子女负担 低保金、抚恤金 无经济来源月 收入(元)300 元以下（含 300）300-600 元（含 600）600-1000 元 （含 1000）1000-2000 元（含 2000）2000 元以上是否三无老人是否是否五保老人是否五保证号是否低保老人是否低保证号姓名 年龄与老人关 系是 否 与老人同住 工作单位 联系电话家庭成员情况审批情况 县（市、区）（盖章）年 月 日备注注意事项：1、 此表为百岁老人申请人必填表。此表一式两份（百岁老人、县（市、区）老龄办各一份） 。申请人申报时还须提供身份证或户口本复印件、二寸照片两张、手拿申报当月报刊（出版日期须显示清楚）5寸照片一张。2、 各县（市、区）老龄办必须将百岁老人所填此表内容录入电脑，以备省、市复核。
