工作人员死亡抚恤金审批表姓 名 性 别 年 龄 离 ( 退 ) 休时 间籍 贯 原 工 作 单位 及 职 务其中:各类工资项目工 资情 况合 计参加革命工作简 历死亡时间 与原 因遗属负责人及与死者 关 系直系亲属现住地址原工作单 位意 见市人民政府发给直系亲属抚恤费数同意支付一次性抚恤金 万 千 百拾 元。年 月 日遗属领款数(盖章)备 注
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