药品经营企业申请变更登记审批表申请变更、登记事项（企业填写）项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营范围经营地址仓库地址项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话 邮政编码 联 系 人企业申请法人代表（签字）： 企业盖章年 月 日许 可 证 变 更 审 批 意 见审查意见签 字： 年 月 日审核意见签 字： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日（盖章）正本 副本 许可证编号：收回原许可证原许可效期自 年 月 日至 年 月 日正本 副本 许可证编号：药品经营许可证换发新许可证现许可效期自 年 月 日至 年 月 日备注 副本变更记录：G S P 证 变 更 审 批 意 见审查意见签 字： 年 月 日审核意见签 字： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日（盖章）证书编号：收回原GSP 证原许可效期自 年 月 日至 年 月 日证书编号：GSP 证换发新GSP 证现许可效期自 年 月 日至 年 月 日
