1、2017 年度澄迈县“敬老之星”候选人推荐表受孝敬的长寿老人情况表填表人： 填表日期： 年 月 日 （推荐单位公章） 备注：1、此件上送县评选委员会时要用电脑打印。2、电子版材料传到研究会邮箱：。姓名 曾用名 性别民族 出生年月 出生地住址联系人 联系电话相片联系电话推荐单位 电子邮箱姓名 曾用名 性别 民族住址 出生年月婚姻状况口已婚口未婚丧偶口离婚（请根据实际情况在方框内画“” ，下同）居住方式口独居 口只与孙子女和重孙子女居住口与配偶单独居住 口与其他亲属居住口与子女居住 口养老院口与子女和孙子女居住 口其他生活自理情况1、吃饭是否需要帮助？ 口需要 口不需要2、穿衣服是否需要帮助？ 口
2、需要 口不需要3、洗澡是否需要帮助？ 口需要 口不需要4、上厕所是否需要帮助？ 口需要 口不需要5、室内活动是否需要帮助？ 口需要 口不需要6、大小便是否控制的住？ 口需要 口不需要健康状况1、是否卧床？ 口是 口不是2、有无严重慢性疾病？ 口有 口没有3、视力有无障碍？ 口无 口有些 口看不清4、听力有无障碍？ 口无 口有些 口耳聋5、说话有无障碍？ 口无 口有些 口说不清6、思维是否清楚？ 口清楚 口有些混乱 口完全混乱个人主要事迹简介备注：本页“个人主要事迹简介”至少有 500 字。所在村委会或单位意见年 月 日（盖章）所在镇推荐意见年 月 日（盖章）县评选委员会评审意见年 月 日（盖章）备 注
