1、哈 尔 滨 市 基 本 医 疗 保 险 异地居住定点医疗机构申请表编号：姓 名 性 别 年 龄 工 作 单 位 工 作 状 况 身 份 证 号 码 医 保 证 号 码 异 地 居 住 详 细 地 址 选定三级定点医疗机构全称 医 院 详 细 地 址 选定医院选 定 医 院 电 话 盖章联 系 人 选定二级定点医疗机构全称 医 院 详 细 地 址 选定医院选 定 医 院 电 话 盖章联 系 人 本人申请理由：申请异地定点医疗起始时间： 至：申请人签字：批准自 年 月 日至年 月 日（盖 章）单 位 或 居 住 地 社 区 管 理 部 门 意 见哈 尔 滨 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 审
2、批年 月 日注：填写本表需一式两份，具体要求附后。哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知一、申请异地居住就医要求：1、申请办理异地居住定点医疗机构就医需携带：哈尔滨市基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请表（一式二份）、社会保障卡原件及复印件、异地户口或异地暂住证或异地房产证等原件及复印件。2、申请办理异地居住人员可在居住地选择两所医院做为本人就医定点医院，其中一所为三级综合医院，一所为二级综合医院（并经所选择医院确认盖章）。异地定点医院一经确定，一年内不予变更，在非定点医院发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。3、国家法定退休年龄前的参保人员，不能 办理异地居住就医手续。4、异地居住人员返回我
3、市居住后，应及时办理取消异地就医手续，取消后不可以再次办理异地居住就医手续。5、参保人在办理完本项手续后，方可入院治 疗，未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费，医疗保 险基金不予支付。二、住院医疗费管理：1、异地居住人员在居住地发生的住院医疗费，按哈尔滨市基本医疗保险有关规定执行。2、参保人患病需在异地定点医院住院治疗时， 应在入院起五个工作日内（节假日顺延）登记备案（电话：12333、网址：）.备案的内容包括：患者的基本情况，治疗医院及 联系电话。3、异地居住人员发生的住院医疗费用先由患者垫付，治疗终结后六个月内，携带下列材料到市医疗保险管理中心报销：医疗费报销票据、费用明细（含具体诊疗项目、药品费用、数量和单价并加盖医院专用章）、病历复印件（包括病历首页、病程记录和出院小结等并加盖医院专用章）、患者本人或代办人的哈尔滨银行存折（卡）及身份证原件和复印件、 哈尔滨市基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请表复印件及相关病情诊断证明。 （报送材料一律不退）三、个人账户管理：异地居住人员的个人账户资金划入本人社会保障卡的银联账户中，参保人可在具有银联业务的银行进行存取操作。
