1、司法鉴定人执业申请审核表姓 名 执业机构 填表时间 中华人民共和国司法部 监制河 南 省 司 法 厅 印 制姓 名 性别 出生年月籍 贯 民族 党 派毕业学校及专业 学历照片（1 寸免冠照片）住所 市 县（市、区） 路 院 楼 号 邮编身份证号 联系电话技术职称 评定时间行业执业资格 取得时间从事相关鉴定工作年限申请执业类别法律知识培训时间 结果专业知识培训时间 结果司法鉴定人执业申请书河南省司法厅：我叫 ，申请在 执业。在司法鉴定工作中，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，忠于职守，公正鉴定。特申请颁发司法鉴定人执业证 。签名：年 月 日职业道德执业纪律情况 （单位印章）年 月 日业务工作简
2、历 （单位印章）年 月 日无故意犯罪受刑事处罚记录、无开除公 职证 明（单位印章）年 月 日拟执业司法鉴定机构审 查意 见推荐意见（机构印章）年 月 日省辖市司法局承办人意见签名： 年 月 日省辖市司法局推荐意见主管局长签名： （单位印章）年 月 日省司法厅承办人意见签名： 年 月 日主管局长意见 签名： 年 月 日厅领导意见签名： 年 月 日核 准执业类别核 准执业证号批 准 文 号 、 时间填表说明：1、申请人、拟执业司法鉴定机构填写申报内容，对材料的真实性负责，对由于申报内容不实造成的后果自行承担责任。2、报送材料包括身份证、学历证、技术职称证、行业执业资格证等，以上证件应提交原件用于核对。3、填写份数：厅属司法鉴定机构申请人填写一式一份，由省司法厅存档；其它司法鉴定机构申请人填写一式二份，由省司法厅、省辖市司法局分别存档。
