文 件 资 料 交 接 审 核 表项 目 名 称 项 目 编 号申 办 者 专 业 科 室本试验纳入 例，实际完成 例，脱落 例。第一例受试者入组时间为 年 月 日，最后一例受试者出组时间为 年 月 日。研究者： 主要研究者： 审核日期： 资料管理员审核意见： 接收 不接收（原因 ）序号 核查内容 核查结果1 知情同意书与实际临床试验病例数相符 是 否 NA2 研究病历与实际临床试验病例数相符 是 否 NA3 CRF 与实际临床试验病例数相符 是 否 NA4 受试者日记卡、输液记录卡等与实际临床试验病例数相符 是 否 NA5 筛选入选表记录与实际临床试验病例数相符 是 否 NA6 鉴认代码表记录与实际临床试验病例数相符 是 否 NA7 完成/未完成试验受试者编码目录记录与实际临床试验病例数相符 是 否 NA8 门诊受试者处方与药物发放回收记录表记录相符 是 否 NA9 门诊受试者处方数量与药物发放回收记录表记录相符 是 否 NA10 无法用电脑溯源的检查项目需专用登记本，热敏纸打印者（如ECG）需复印保存是 否 NA11 备注：资料管理员： 审核日期：
