1厦门市工伤保险转外就医审核表（样表）用人单位（盖章）：伤者姓名 性别 身份证号 联系人 联系电话 事故时间 认定编号 受伤部位 现住医院 需转医院 治疗项目 拟采用交通工具 拟转外期治疗限 单 申位 请或 理伤 由者 工伤职工或亲属签名： 单位公章年 月 日 年 月日医院意见经治医生签字： 医院公章年 月 日 年月日社 审会保 核险经 意办机 见构经审核，该工伤职工的伤情及现住医院或三级医院专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意转外就医，期间符合工伤保险规定的费用由工伤基金支付：转外地： 转往医院：批准采用交通工具： （要求尽量购买折价票）伙食补助： 元/天 等待期住宿费： 元/ 天等待期天数： 符合伤情及工伤保险三个目录的医疗费。社保机构审核章2审核人： 复核人 年 月 日 填 表 说 明1、 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。2、 申请转外就医需提供的材料： 填写厦门市工伤保险转外就医审核表一份； 工伤职工身份证复印件一份； 工伤认定书复印件一份； 现住医院或三级医院专家会诊意见复印件一份； 现住医院入院病程记录复印件一份； 需转入医院联系或接收证明复印件一份。
