河南省2017年农村专项计划考生资格审核表（样表）.doc

1附 件 2河南省 2017 年农村专项计划考生资格审核表(样表)考 生 号 报名序号 姓 名 性别 出生日期 民 族 身 份 证 联系电话 考生类别 毕业类别 毕业学校 班 级 户口所在地 自何年何月 至何年何月 高中阶段在何地何学校学习 任何职务 证明人父母或监护人 身份证 民 族 工 作 单 位 联 系 电 话本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。考生签名： 2017 年 月 日中学审核意见：该生为本校毕业生，具有本校连续三年学籍并实际就读；此表所填信息与中学学籍表和学籍库信息一致，同意上报单位盖章县（市、区）招办审核意见：此表填写内容与高考报名信息一致，材料齐全，资格符合，同意上报。单位盖章注：本表手工修改无效。班主任签字：校长签字：审核人签字：招办主任签字：附证明材料_张打印时间：2017 年 04 月 20 日2