1、天 津 医 科 大 学 临 床 重 点 专 科 评 分 标 准序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准一 基础条件 160医院有专科建设领导的组织机构 3 查医院文件和分管院领导工作日志 无组织机构不得分，有机构未履行职责扣 2 分医院有扶持重点专科建设的政策或措施 4 查有关资料政策措施齐全得 4 分；政策措施不完善或不齐全得 2 分；无明确的政策、措施或不落实不得分1发展环境10 分医院制定有重点专科发展规划 3 查有关资料 规划欠合理得 1 分；无中长期发展规划不得分独立单元，科室布局合理 10 查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识无重点专科科室设置文件不得
2、分；布局不符合要求不得分；医院感染管理不符和要求不得分；就诊流程不清晰、不合理不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣 8 分床位数 10 查医院有关文件，并现场查看 病床总数30 张得 10 分，每少 1 张扣 1 分2专科规模30 分业务用房每床使用面积60 平方米，每床病床净使用面积6 平方米，(业务用房不包括辅助用房)10每床使用面积=业务用房面积/床位数。每床净使用面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看业务用房每床使用面积60 平方米得 5 分，每减少 10 平方米扣 2 分；每床病床净使用面积6 平方米得 5 分，每减少 1 平方米扣 2 分，少于 4 平方米不得分评估
3、前三年医院每年对专科经费投入不低于 30 万元人民币 10 查医院账薄、报表，核对有关数据 每少 10 万元减 2 分专科建设经费有专账，专款专用 5 查帐薄、报表，核对有关数据 无专账、无专款、未专用均不得分3支撑条件45 分 专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性 20现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录设备满足所开展技术项目需要得 10 分；医疗设备具有先进性得 6 分，具有适宜性得 4 分。序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准相关科室能够满足专科发展需要 10 查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况 相关科室医疗技术队伍整体实力强得 5 分，
4、设备设施满足需要得 5 分科室有发展规划、年度工作计划及年度总结 5 查评审前 3 年内有关资料无发展规划扣 2 分；无工作计划扣 2 分；无年度总结扣 1 分专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改。10 查资料、查记录；随机抽查 2 名医务人员进行考核未成立组织不得分；无质量管理制度扣 5 分；每月未定期检查不得分；1 人不熟悉质量管理制度扣 3 分专科有建全的岗位职责，并能认真履行 10 查资料，现场随机抽查医、护人员各 1 名进行考核无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣 2 分；1 人不熟悉岗位职责扣 3 分开展临床路径管理 20 查开展临
5、床路径相关文件、资料及工作记录，抽查10 份病历根据卫生部和市卫生局的要求认真开展临床路径工作.根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整得 20 分；开展了临床路径，工作无记录或记录集不完整得10 分；未开展不得分。4科室管理75 分 根据医院实施优质护理服务工作标准（试行），开展优质护理服务。（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符30 查人事报表、护士排班表等相关资料，现场查
6、看，随机抽查 2 名护士进行考核，并随机询问病人病房护士数与病房实际床位数的比例低于0.4：1 扣 10 分，每名责任护士平均负责患者数量超过 8 个扣 5 分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣 5 分；1 名病人护理级别和病情不相符扣 5 分；1 名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣 5 分二 技术队伍 1205 学科带头人职称 4 查职称证书 非正高职称不得分序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准主持科内专科查房每年不少于 30 次，年内应邀参加三级医院间疑难危重病例大会诊不少于 10 次6 查相关资料主持科内专科查房每年少于 30 次，扣 3 分；参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数
7、少于10 次扣 3 分主持科研项目(国家级、省级、市级) 10 查评审前 3 年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分 国家级 5 分，省级 4 分，市级 2 分30 分发表论文 6 篇(统计源以上) 10 查评审前 3 年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志 少一篇扣 2 分；2 篇以下不得分有 3 个以上明确的学科骨干 6 查有关资料 少 1 名扣 2 分副高级以上职称 6 查有关资料 1 名不具备副高以上职称扣 2 分年主持科内专科查房平均每周 1 次以上，年内应邀参加三级医院间疑难危重病例大会诊不少于 5 次10 查相关资料1 名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于
8、1 次扣 2 分，1 名学科骨干年内应邀参加三级医院间疑难危重病例大会诊少于 5 次扣 2 分6学科骨干28 分承担市级以上课题 ，发表论文 4 篇(统计源以上) 6查评审前 3 年内获准批件；查评审前 3 年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志 未承担相应课题扣 2 分，论文少 1 篇扣 1 分专业技术人员有相应的执业资格；专科医师人数合理 8随机抽查 3 名专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于 0.2 人/床有 1 人不具备相应执业资格不得分；医师床位比不达标扣 6 分学士、硕士、博士学位所占比例 8 查学位证书原件，各学位医师应占专科医师的比例为硕士达 30%，博士达 10
9、% 硕士不达标扣 4 分；博士不达标扣 4 分高级、中级、初级所占比例 6 查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为 343 各级人员比例可上下浮动 10%范围，超出范围比例失调不得分7专科医师队伍26 分老中青医师结构合理，层次分明 4 查相关资料 结构层次清楚，人数近似得 4 分；人数比例明显失调扣 4 分8护理队伍21 分建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标 6 查看相关资料及工作记录未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计划和管理目标扣 3 分；无质量分析记录和改进措施扣 3 分序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准护士长业务水平高，管理能力强
10、，符合科室工作要求 5 考核护士长掌握业务情况及科室管理情况对业务不熟悉扣 3 分；对科室管理情况不清楚扣 2 分定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强 10 查有关资料，现场考核 2 名护士本专科护理能力无培训计划扣 3 分，无考核记录扣 5 分；1 名护士业务能力不熟悉扣 5 分有专科人员培训计划、措施及落实 5 查资料 无计划不得分，无培训记录扣 3 分9人才培养15 分选送科室人员到外院或国外医院进修学习，每年不少于 2 人次，进修时间不少于 6 个月/人次10 查看评审前 3 年内相关证书 6 个月/人次，6 人以上（含 6 人）得 10 分；每减少 1 人次扣 2 分三 医疗
11、服务能力与水平 400具有合理的学组设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目 20由评审专家组结合专业实际确定 8-10 个三级医院常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位常规技术项目缺一项扣 4 分科室病床使用率 10 查资料 病床使用率90%终止评审；病床使用率95%，得满分，每降低 1%扣 2 分科室平均年出院人数 10 查阅医院相关统计报表 专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分科室平均年门诊人次 10 查阅医院相关统计报表 专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分科室平均住院日15 天 10 查阅医院统计报表每上升一天扣 3 分。同一个专业的专科如
12、果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分10总体水平70 分科室床位周转次数19 次/年 10 查阅医院统计报表 降低 1 次扣 3 分亚专科与专科发展相适应 10 查相关资料，实地查看并询问医务人员 亚专科设置超过 2 个以上得 10 分，1 个得 5 分，没有不得分11亚专科建设30 分 具有较高的技术水平和服务能力 20查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定2 个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较评价专家综合评价给分12 技术 国内先进、市内领先以上，在市内开 20 医院提供的评审前 3 年内 2 项技术，评定其先进性 对医院提供的 2 项技术进行评估，每项技术适序号
13、 考核内容 标准分 考核方法 评分标准特色20 分展例数排名前列 应症的合理掌握（3 分），实施效果（3 分），单项技术先进性、领先程度（4 分）独立开展天津市三级医院评审标准及手术分级管理规范规定必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前 3 年内的 20 份病历的技术资料50 按照标准、规范要求进行考核，每一项目查阅 20 份病历按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病历数少于 10 者，本项按未开展计算，大于10 不足 20 的扣除相应分值主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低50随机抽查 5 个病种，每个病种抽查 5 份病历，
14、查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）每份病历 2 分，根据病历评价情况适当扣分疑难重症诊治能力 50抽查 10 份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分13诊治能力200 分危重症诊治能力 50抽查 10 份危重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业实际确定每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分创新项目的数量 10 查在评
15、审前 3 年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法的创新数量评审前 3 年，均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得 10 分；创新项目少，适当扣分；临床诊疗水平停滞不前，不得分对新业务、新技术开展有计划，并按项目进行管理 10查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按项目管理一项次扣 5 分。未产生效益不得分创新水平 10 查 2 项创新项目2 项创新项目具有先进性且临床应用好，得 10分；1 项创新项目具有先进性且临床应用好得5 分14创新能力40 分创新项目的临床转化能力 10 查创新项目的临床转化情况 创新项目的临床转
16、化能力强，得 10 分；转化能力一般，得 5 分；不能转化为临床使用则不得序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准分年出院患者中外埠患者比例30% 15 查资料 比例30%终止评审。比例40%得满分，每降低 1%扣 1.5 分。接受下级医院急危重症和疑难病患者情况 10 查有关资料下级医院转入急危重症和疑难病患者20%得10 分，每降低 1% 扣 1 分。对口支援情况 5 查有关资料，调取下级医院相关资料 对 3 家及以上医院进行对口支援，得 5 分，每少 1 家扣 2 分技术推广情况 5 评审前 3 年，每年举办技术推广培训班 未举办技术推广会议或培训不得分，1 年未举办扣 2 分15辐射
17、能力40 分受邀在市级以上学术会议上做学术报告 5 查评审前 3 年学术交流有关资料大会报告每次 2 分，书面交流每次 1 分，最高不超过标准分四 医疗质量状况 230合理检查 15 抽查 10 份病历，检查项目是否合理 1 份病历不合理扣 2 分合理用药 40抽查 10 份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定1 份病历不合理扣 5 分合理用血 20 抽查 10 份用血病历，检查是否严格遵守输血禁忌症，临床用血是否科学、合理 1 分病
18、历不合理扣 4 分16质量概况85 分无重大医疗事故发生 10 查记录 发生三、四级医疗事故负主要责任不得分，次要责任 5 分/次17 门诊质量 专家门诊情况 10 查看相关资料及工作记录并实地查看 每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出 1 次门诊，得 10 分。有一人不符合要序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准求扣 2 分开设本专科专病门诊 10 查看相关文件、实地查看 开设专病门诊得 10 分，未开设，不得分30 分门诊患者中预约挂号情况 10 查看相关记录，实地查看 已开展工作得 10 分诊断符合率 10 随机抽查 20 份病历 诊断符合率95%，不得分临床主要诊断、病
19、理诊断符合率 10 随机抽查 20 份病历 临床主要诊断、病理诊断符合率70%，不得分甲级病案率 15 随机抽查 20 份病历 甲级病案率90%，每降 1%，扣 3 分，有丙级病历不得分出院患者随访及治疗效果评价结果 10 查看相关资料及随访记录 未建立患者随访制度，扣 5 分，重点病种的出院患者随访率50%,扣 5 分择期手术患者术前平均住院日 10 随机抽查 10 份病历根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）进行综合打分医护人员熟练掌握“三基”知识 20 现场随机抽查医生、护士各 2 名进行理论和技术操作的考核 1 人不合格扣 5 分
20、基础护理、危重患者护理合格率95% 10 查资料 每下降 1%扣 2 分18病区质量95 分预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况 10 查看相关资料制度健全、落实到位得 10 分。有 1 项缺项或 1处不落实扣 3 分19满意度评价20 分病人满意度调查大于 95% 20 随机调查 30 名病人 满意度低于 95%，每降低 1%扣 3 分，低于 90%不得分五 科研与教学 90序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准学术委员会任职情况 8查颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分全国主委 8 分、副主委 7 分，常委 6 分，委员
21、3 分；市主委 6 分，副主委 5 分，常委 4 分、委员 2 分学术刊物任职情况 7查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分SCI 收录杂志的主编 7 分、副主编 6 分，常务编委 5 分，编委 3 分；中华医学会系列杂志主编 4 分、副主编 3 分，常务编委 2 分，编委 1分；统计源杂志主编、副主编 2 分，常务编委、编委 1 分20学术影响21 分举办学术会议情况 6查评审前 3 年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分国际性学术会议 6 分；全国性学术会议 4 分；市级学术
22、会议 3 分国家级项目 10 有 1 项得 10 分21科研项目15 分 部、市级项目 5查评审前 3 年内第一作者获得项目的批件。可累积计分，总分不超过标准分 有 1 项得 5 分国家级、市级科技奖励(一、二、三等) 15查评审前 3 年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分国家级一等 15 分，二等 12 分，三等 9 分；省一等 9 分，二等 7 分，三等 4 分22临床方向科研成果23 分发表 SCI、中华医学系列杂志及统计源期刊 8查评审前 3 年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分发表 SCI 每篇 3 分；中华医学会系列杂志 2 分；统计源杂志 1 分国家级、市级继
23、续教育项目；深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛) 12查评审前 3 年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准国家级一项次 5 分，市级一项次 2 分。举办培训班 1 次 1 分；可累积计分，总分不超过标准分23继续医学教育15 分 住院医师规范化培训 3 查评审前 3 年内培养规范化医师人数、合格率 未获得规范化医师培训基地，不得分。培养合序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准格率95 分；每低 5 个百分点，扣 1 分24接受进修4 分接受外单位在职人员进修(进修以半年以上人员为准，且每年2 名) 4查评评审前 3 年内资料，进修人员以申请表和进修人员学历证明为准 未接受不得分；每少一名扣 2 分承担有本科医学生临床教学任务 3 查评审前 3 年内资料，临床教学不少于本课时的80%，查教案和实习轮转表 未承担者不得分，无临床授课扣 2 分，无实习、见习扣 1 分25学生教育5 分 承担有研究生培养任务 2 专科所在的二级或三级学科是硕士学位授予点 无硕士学位授予点不得分26编写教材7 分参编教材 7 参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作，可累积计分，总分不超过标准分 主编 5 分、副主编 3 分,编委 1 分注：总分 1000 分。每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。
