1、1护 理 专 升 本 学 生 毕 业 论 文题目：骨科大手术至深静脉血栓的护理姓 名：工作单位：年 级：学 号：指导教师：二零零七年十一月2深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。以下是一篇探究其危险因素、基本 预防、物理预防及药物预防深静脉血栓患者临床护理。深静
2、脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）在临床上，只有10%17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深 处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。 应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免 术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流，鼓励病人的足和趾经常主 动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏
3、病患者要更加重视。1 临床资 料1.1病例简介： 患者，男，42 岁，因车祸撞伤致左 侧大腿肿痛，畸形及运动障碍1天，于当地医院行左 侧股骨X线检查示：左侧股骨中上段螺旋形骨折，内侧可见一骨折片。患者遂于2016年10月21 日就诊于我院。1.2治疗过程：入院后完善相关系统检查，予左侧胫骨结节持续骨牵引，后在椎管内麻醉下进行左侧股骨干骨折切开复位内固定术。术后第三天患者诉功能锻炼时左侧小腿后方肌肉疼痛。查体：3左侧小腿肿胀，左侧足背动脉较右侧搏动减弱，腓 肠肌挤压痛，指腿伸踝 试验阳性。血管超声检查示：左侧腘静脉远端小腿未见血流信号，静脉不能被压陷。 诊断：深静脉血栓。予以尿激酶溶栓治疗，出院
4、一月后复 查超声见小腿静脉血流恢复，继续维持抗凝治疗致术后三个月。2 护理2.1 基本预防 2.1.1 护理评 估 (1)术前： 评估患者既往健康状况及其 对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。 评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时间及疾病等。 对高危人群做好术前预防非常重要。 (2)术后：术后48 h内对年龄大的患者应特别关注，约50%的深静脉血栓发生于 术后1 d，30%则发生于术 后48 h 1。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀
5、情况， 术后每4 h检测患肢的周径与健侧对比，如发现明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤 红绀则应提高警惕，必要时行多普勒超声 检查。在 术后2 d，应观 察D- 二聚体的变化 2。 2.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果，引起其重视及提高警惕性，加强心理 护理，建立良好的 护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态，主动倾听起主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。 2.1.3 环境 病室 环境应安静、清洁、舒适保持适 应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在18 22 ，湿度 40%左右。衣着应宽松。2.1.4 体位指 导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏
6、2030 cm。腘窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成 伤口出血、 肿胀，形成血肿而影响静脉回流 3。多协4助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活 动是避免运动过大，多做深呼吸，增加膈肌运动，在病情允 许的情况下，应尽早下床活动，以利于促进血液回流。 2.1.5 生活指 导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水(20003000 ml/d)，防止血液浓缩既可补充血容量又可降低血黏稠度 4。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。
7、吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩 5。 2.1.6 保护血管 下肢血栓发生率是上肢的3 倍 6。因此应避免在下肢进行输液。在进 行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择 血管，避免在同一血管 进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注， 应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过48 h7。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反 应，立即重新建立静脉通道。2.1.7 心理护 理 由于患者缺乏手 术相关信息，加之术后功能恢复的不确定性及对疼痛的耐受性差，多数患者存在焦虑、恐惧心理。 针对这类情况，护士耐心指导和解释，给与患者及家属心理安慰，鼓励患者早期
8、活动，全面的介 绍手术相关知识，介绍成功病例，消除其不安的情 绪，积极配合手 术治疗和护理。2.2 物理预防 2.2.1 早期功能 锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后1 h22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性。可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动，对于一些清醒 长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按摩，由 远端到近端， 1520 min/次， 46次/d，若踝关 节能活动，应 尽早进行踝关节的主 动活动。病情允 许的患者 应鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼， 术后25 h麻醉药物作用过后，即开始鼓励做功能5锻炼；根据病情术
9、后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动12次， 3 min/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后12 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共3组，每组顺逆时针环转各，3050次， 35 min/组。术后37 d距小腿关节环转运动，做3组，5 min/组。完成顺逆时针各50次，股四头肌等长收缩运动，每次收缩持续23 s，2030次/d，共60 min。术后814 d在以上的基础上，根据患者情况适当加大运 动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼 8。 2.2.2 下肢静脉加 压泵 肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对
10、患肢形成规律的压迫，促 进下肢静脉血流回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液灌注，改善下肢微循环状态 9。使用的时候应注意时间和压力，并注意观察局部皮肤的温度及血供，避免损伤， 对于有外周动脉性疾病和急性期的深静脉血栓应禁用。 2.2.3 足底静脉 泵 底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的情况，由1个可以膨胀的足底缓冲器和1 个专 用的脚套组成，通 过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀， 产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，增加静脉血流速度，因此可以降低深静脉血栓的 发生。充血性心力衰竭和深静脉血栓急性期的患者应禁用。 2.2.4 等级弹 力袜 等级弹力袜自下
11、而上对下肢产生循序递减的压力，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失。 选择弹 力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。 2.2.5 人力挤压 法 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促进下肢血液循 环，从而有效的防止深静脉血栓的发生。腿部肌肉6尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法简单， 经济适用，而且效果显著，患者容易接受。 2.3 药物预防 2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其
12、优点半衰期长，出血危险性小，常 见方法为 低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d ，用 药期 间应观察患者全身皮肤，注意有无出血 倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用。对 于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延 缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8 h注射1 次，直至出院。 2.3.2 利伐沙班 利伐沙班(10 mg/次，1 次/d)在骨科手术患者中预防深静脉血栓具有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术 后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低。 2.3.3 血栓通 髋关节置换术后第1天，静脉滴注 450 mg血栓通，1
13、 次/d，疗程为两周。2.4 溶栓护理选择患者踝部以下部位静脉穿刺，并在其大腿中上段1/3处应用止血带加压至60mmHg，阻断浅静脉以减少药物进入体循环，大 剂量快速推入使静脉压升高，利于药物流入深静脉。静脉穿刺采用套管针，以减少反复穿刺给患者带来的痛苦，每日行套管针维护，防止脱落及阻塞。在溶栓治疗的两个疗程中，密切 观察患者局部及全身皮肤黏膜的情况，并每日监测凝血功能等，每日监测患者大小腿围并记录测量结果，以此作为溶栓治疗的评价方式之一。3 讨论本例患者由于车祸撞伤致左侧股骨中上段螺旋形骨折，卧床后引起深静脉血栓。在对患者进行有效的药物治疗的同时，早期 实施了针对性的护理干预措施。饮食上，保
14、证患者的能量摄入与代谢达到平衡。通 过健康宣教、心理指 导，消除7患者的烦躁、焦虑情绪，使患者保持积极的心态，配合医生的治疗。早期开展康复锻炼，促进了患者的恢复，提高了生活自理能力。4 小结深静脉血栓是多种因素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施，降低了深静脉血栓的发生，让患者及早康复，提高生活质量。参考文献1 李成香.骨折 术后深静脉血栓形成的预防与护理进展J.护理实践与研究，2009，6(15)：103-104. 2 胡芳.骨科 术后下肢静脉血栓形成9 例临床护理J. 齐鲁护理杂志
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