1、药 品 经 营 企 业 验 收 审 查 表筹建企业名称： 申 请 人 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日审 查 部 门 ： 审 查 日 期 ： 年 月 日药 品 经 营 许 可 证 现 场 验 收 纪 律企业名称验收组成员 姓 名 验收组成员所在单位组长成员成员现场验收纪律：1、禁止超标准宴请； 2、禁止超标准住宿；3、禁止索要、收受被验收企业的礼品、礼金和各种有价证券；4、禁止让被验收企业报销应由个人开支的各种费用；5、禁止参加营业性娱乐健身活动或借机游山玩水；6、禁止借检查之机谋取私利或夹带任何经营事宜。被验收企业对验收组成员执行纪律情况的评价意见：被验收企业（盖章） 法定代表人或企业负责
2、人签字：年 月 日验收组成员签字：组长： 成员：年 月 日现 场 验 收 记 录成 员 所 在 单 位 姓 名 检 查 项 目组长：组员：验收组成员组员：经综合评定，现场验收结果： 全部符合开办药品批发企业验收实施标准( 试行)开办药品零售连锁企业验收实施标准(试行)开办药品零售企业验收实施标准(试行)的 规定，评定为验收合格；以下项目不符合开办药品批发企业验收实施标准( 试行)开办药品零售连锁企业验收实施标准(试行)开办药品零售企业验收实施标准(试 行) 的 规定，评定为验收不合格。验收情况及结论被验收企业法定代表人或企业负责人签字：年 月 日验收组成员签字：组长： 成员：年 月 日审 批 意 见公示时间 公示形式 公示结果公示情况 自: 年 月 日至: 年 月 日处（科）审核意见负责人签字： 年 月 日发证部门审批意见 局领导审批意见签字： 年 月 日（公章）企业名称注册地址仓库地址许 可 登 记 事 项 内 容 企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式 隶属单位经营范围处 方药 非处方药 乙类非处方药中 药材 中药饮片 中成药 化学原料药及其制剂 抗生素原料及其制剂 生化药品生物制品许可证编号 许 可 证 流水号许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日
