1、 山西省专业技术职务任职资格评审表 姓 名： 工作单位： 现任专业 技术职务： 评 审 任职资格： 填表时间： 山西省人力资源和社会保障厅监制 填 表 说 明 1、 本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。 2、 本表 应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。 4、本表共 12 页，用 A3 纸打印填写（骑马钉）或者 A4 纸打印填写（胶装）， 切勿用订书机左侧装订 。 3-7页如填写内容较多，可另加附页。 1 基 本 情 况 姓 名 现 名
2、性 别 民 族 相 片 曾用名 出生年月 政治面貌 户籍所在地 学 历 情 况 起止年月 毕业院校 专 业 学 历 （学 位） 参加工作时间 人事档案管理单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术工作 取得现专业技术职务任职资格时间及审批机关 现（兼）任行政职务及 任职时间 参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职 注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。 2 主 要 学 习 及 培 训 经 历 起止时间 学习内容 课 时 办学单位 注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。 主 要 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何专业技术工作 职 务
3、注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。 3 个 人 总 结 任现职以来品德、知识、能力、业绩等表现 4 任现职前主要专业技术工作业绩 起止时间 完成的项目、课题、工作等 本人承担角色 （主持、骨干、参与） 完成情况及效果 5 任现职后主要专业技术工作业绩 获 奖 情 况 时 间 获奖项目 获奖名称及等级 授予部门 本人排名 完成项目、课题情况 起止时间 项目（课题）名称 下达单位及时间 本人排名 或承担角色 （主持、骨干、参与） 完成情况及效果 6 获 专 利 情 况 时 间 专利名称 类 别 专利号 批准部门 本人 排名 成果转化 收益 取得的其它专业技术工作业绩成果 起止时间
4、承担专业技术工作名称 完成情况及效果 本人承担 角色（主持、骨干、参与） 7 任现职后著作、论文及重要技术报告 公开发表（ 出版）的论文、著作、译著 论文 /著作题目 发表时间 刊物名称 刊 号 （书 号） 刊物主办单位 /著作出版社 作者排名 或完成字数 专业技术分析报告、实例材料 （含未公开发表但提交评审答辩用） 题 目 解决的技术（专业）问题及效果 撰写时间 注： 1、 “作者排名 ” 分别为独立、第一、第二 .。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。 2、“ 技术分析报告 ” 或“实例材料 ” 属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单位加具核实意见。 8 考 试 成 绩 日 期 考试类别 考试科目 等级及成绩 组织考试单位 注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。 年度及任职期满考核结果 年度考核结果 年 度 考 核 结 果 任职期满考核结果 注：正常晋升者须填写任现职（取得现任职资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的，须填写上一任职期满考核结果。
