医疗机构制剂临床研究批件受理号： 批件号：通用名称制剂名称汉语拼音制剂类型 剂 型 规 格单位名称医疗机构制剂许可证编号申请人制剂配制地址制剂配制单位名称医疗机构制剂许可证（或药品生产质量管理规范认证证书）编号委托配制制剂配制地址审批结论主送单位抄送单位附 件备 注（食品）药品监督管理部门年 月 日
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