1、1高校科技成果转移转化工作调查表一、学校基本情况学 校 名 称 邮政编码地 址隶 属 情 况 中 央 部 、 委 所 属 高 校 省 属 高 校 其 他姓 名 所 在 部 门 、 职 务手 机 号 码 办 公 电 话联 系 人电 子 邮 件 传 真审核人（姓名、职务）联 系 电 话 （ 手 机 ）二、近两年来学校经费情况金额：（万元）纵向项目 横向项目 合计年度数量 政府资助 金额 其他（配套）金额 数量 金额 数量 金额20152016（1-9 月份）三、科技成果获得情况（一）奖励情况奖项 级别 2015 年度 2016 年（1-9 月份）一等奖国家级二等奖一等奖省部级二等奖2三等奖（二）知
2、识产权申请、授权情况2015 年度 2016 年（1-9 月份）项目 申请数 授权数 申请数 授权数发明专利实用新型专利外观设计专利集 成 电 路 布 图设 计 专 有 权软 件 著 作 权版 权 与 邻 接 权动 植 物 新 品 种技 术 （ 商 业 ）秘 密 权其 他（三）鉴定、结题、验收情况类别 2015 年度 2016 年（1-9 月份）鉴定成果项目结题、验收3四、科技成果转移转化情况（一）科技成果转移转化机构建设情况无是否为独立机构 是否有无专业从事科技转移转 化机构有从业人数无独立法人 个驻外机构（研究院、创新中心等科研派出机构数量）（个） 有 非独立法人 个参与各类科技、产业联盟
3、数量（个）（省级）与地方政府签订合作协议数量（个） （地市级及以下）与企业签订合作协议数量（个）与企业联合共建科研合作平台数量（个）（二）科技成果转移转化人员情况无有无专业从事科技转移转化人员（包括第三方人员）有 人数无有无设置科技成果转移转化服务岗位有 人数无有无在教师序列设置科技成果转移转化岗有 人数在外兼职从事成果转化人员数（人）离岗创业人员数（人）4大学生创新创业（人）（三）科技成果转化总体情况金额：（万元）项目 2015 年度 2016 年（1-9 月份）科技成果转让次数（次）科技成果转让收入专利许可次数（次）专利许可收入技术入股次数（次）技术入股价值（四）科技成果转化清单（2015
4、 年 1 月至 2016 年 9 月期间）成果名称 定价（万 元） 定价依据（协议、 挂牌、拍卖等） 转化方式 转化时间 取得成效（可加页）5五、近两年来（2015 年 1 月至 2016 年 9 月）成果转化收入及分配情况（一）现金收入及分配情况 金额：（万元）项目 2015 年度 2016 年（1-9 月份）科技成果转化取得的现金收入课题组（第三方）中介机构学校学院（系、所）分配情况其他（二）取得股份及分配情况单位：万股项目 2015 年度 2016 年（1-9 月份）科技成果转化取得的股份课题组（第三方）中介机构学校学院（系、所）分配情况其他6（三）取得股权及分配情况 项目 2015 年
5、度 2016 年（1-9 月份）科技成果转化取得的股权课题组（第三方）中介机构学校学院（系、所）分配比例其他六、高校科技成果转移转化机制、体制建设情况（一）领导、组织机构建设情况否组长（姓名、职务）是否有成立领导小组是成员部门否是否有执行机构是 机构名称（二）高校科技成果转移转化相关管理文件情况序号 文件名称 文号 发布时间7注：请提供与科技成果转移转化相关的管理、处置分配、人事岗位设置、公示、考核评价等制度，并列明具体文件名称、文号及发布时间。七、其他方面情况（一）学校在科教融合、资源开放共享方面，做了哪些有益的尝试，效果如何？（二）支持大学生创新创业方面，学校采取了哪些措施，效果如何？（三）学校所属地区对于科技成果转移转化工作有何支持政策？有哪些具体支持措施？八、存在的问题与挑战分析科技成果转移转化工作存在的问题与挑战，并提供涉及到的政策文件及其准确表述、具体案例分析、针对性的意见和建议。九、特色典型案例学校开展了哪些有利于科技成果转移转化工作的探索，采取了哪些措施促进本校科技成果转移转化工作？在此基础上总结了哪些有益的科技成果转移转化模式？（请以典型、成功案例形式予以列举。 ）（可另附页）8
