1、高等学校学生及家庭贫困情况调查表学校： 院系： 专业： 年级：姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码政治面貌 入学前户 口 城镇 农村家 庭人口数毕业学校 个人特长 学生本人基本情况孤 残是否单 亲 是否烈士或优抚对象子女是否详细通讯地址 家庭通讯信息邮政编码 联系电话 姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签字(学生本人): 签
2、字（学生家长或监护人）：详细通讯地址 邮政编码 单位负责人办公电话贫困认证意见村（村委会）或社区居委会单位通讯信息A.家庭经济困难 B.家庭经济特别困难 C.家庭经济突发事件特殊困难 D.家庭经济不困难 E 其他情况 单位负责人签字 （加盖公章）年 月 日详细通讯地址 邮政编码 单位负责人办公电话贫困认证意见乡、镇政府或街道办事处单位通讯信息A.家庭经济困难 B.家庭经济特别困难 C.家庭经济突发事件特殊困难 D.家庭经济不困难 E 其他情况 单位负责人签字 （加盖公章）年 月 日详细通讯地址 邮政编码 单位负责人办公电话贫困认证意见县或区民政部门单位通讯信息A.家庭经济困难 B.家庭经济特别困难 C.家庭经济突发事件特殊困难 D.家庭经济不困难 E 其他情况 单位负责人签字 （加盖公章）年 月 日注：此表下载后请自行调好格式正反打印，正面为“影响家庭经济状况有关信息”栏，由本人填写；反面为各级单位认证。填写真实，研究生院后期将进行贫困生走访或回访，若有虚假，按相关规定处理！
