1、广 省 健康 机 批申 表东 职业 检查 构审 请申 请 机 构 名 称 ：主 管 部 门 名 称 ：申 请 日 期 ：广东省卫生厅制二三年十一月广 省 健康 机 批申 表东 职业 检查 构审 请机构名称地 址邮政编码 传真 E-mail法定代表人 职务 电话联 系 人 职务 电话申请类别 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ）（请在相应的括号内打“”）申请项目 1 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ）2 粉尘作业人员职业健康检查 （ ）3 接触物理因素人员职业健康检查 （ ）4 接触生物因素人员职业健康检查 （ ）5 放射工作人员职业健康检查 （ ）原批准项目变更申请内 容所附
2、资料清单1、 法人资格证明材料（复印件）； （ ）2、 医疗机构执业许可证（复印件）； （ ）3、 职业健康检查机构主要 人员 表；（ ）、 职业健康检查 人员 证； （ ）、 职业健康检查 、 清单； （ ）、 职业健康检查 管理 系 件； （ ）、 作业 目 （ ）、 职业健康检查 （ 2 ）（）、 有资料（currency1） （ ）广 省 健康 机 批申 表东 职业 检查 构审 请申请理：申请机构法定代表人： 申请机构： （“） （）年 月 日健康 机 主要技 人 情 表职业 检查 构 员 姓 名 性别 出生年月 职称/务 科室 事从业工作年限健康 器、职业 检查 清单序号器 名 称 型号 生 家fifl 用途 量数 （新申请、扩项申请 ）地卫生”政部门审：“：年 月 日审：审 ：广东省职业（代）年 月 日省卫生”政部门：“年 月 日
