1、食品安全检查记录表结果环节 项目 是（有） 否（无） 备注是否符合原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局独立隔间场所是否符合餐饮服务食品安全操作规范场所布局的要求清洁工具是否专用清洗池清洗、消毒圈养、宰杀活禽畜是否距加工经营场所25M 以上是否相对封闭洗手、清洁、消毒、保洁、冷藏、冷冻的设施是否足够清洁、消毒池是否定期清洗，是否未与其他水池混用通风、排气、空调、风幕、灭蝇灯等设施是否正常运转防鼠、防蟑螂设施是否符合规范加工经营场所墙壁、天花板、门窗、柜、台是否涂层脱落或破损原料采购是否规定验收，作好出入库登记并保存好 2 年食品贮存场所是否分类分架、隔墙离地、标识清楚、先进先出
2、冷藏、冷冻是否原料、半成品、成品分柜；植物性、动物性、水产品分类加工操作备餐间、配餐间工具、容器是否分别专用并专用保洁设施存放食品安全检查记录表结果环节 项目 是（有） 否（无） 备注保洁柜是否定期清洗、明显标记，未存放其他物品运送集体用餐的容器和车辆食品热藏、冷藏设备是否正常运转餐饮具消毒是否规范记录并至少保存 2 年食品安全管理制度及岗位责任制是否齐全并上墙场所、设施、设备及工具的清洁是否符合场所、设施设备及工具清洁方法要求污水、废气排放是否符合国家环保要求废弃食用油脂处理是否符合规定是否定期除虫、灭害，并不得污染食品及其包装材料使用杀虫剂后是否将食品用设备、工具、容器彻底清洗加工经营场所
3、是否存放与食品无关的物品杀虫剂、杀鼠剂、清洁剂、消毒剂等有害物固定场所存放并上锁，明显警示标志，专人保管，采购使用详细记录食品添加剂固定场所存放并上锁，专人保管，标示明显食品安全管理食品留样记录是否齐全，至少保存 2 年从业人员是否有取得有效健康合格证、培训合格证上岗从业人员卫生 从业人员工作服是否足够并定期更换、清洁单位： 年 月 日食品安全管理员签字：食品安全管理自查项目检 查 项 目 结果厨房内墙壁、天花板、门窗等是否有涂层脱落或破损食品生产经营环节是否整洁防蝇、防尘、防树设施是否有效环境卫生废弃物处理是否符合要求加工用设施、设备工具是否清洁食物热加工中心温度是否大于 701060存放的
4、食物，烹调后至使用前存放时间是否未超过 2 小时；存放时间超过 2 小时的食用前是否经充分加热。用于原料、半成品、成品的容器、工具是否明显区分，存放场所是否分开、不混用。食品原料、半成品、成品存放是否存放交叉污染。食品生产经营过程专间操作是否符合要求。使用前是否经有效清洗消毒清洗消毒水池是否与其他用途水池混用餐饮具直接入口食品容器 消毒后餐具是否贮存在清洁专用保洁柜内从业人员操作时是否穿戴清洁工作帽，专间操作人员是否规范佩戴口罩。个人卫生从业人员操作前及接触不洁物品后是否洗手，接触直接入口食品之前是否洗手消毒食品安全管理自查项目检查项目 结果从业人员操作时是否有从事与食品加工无关的行为从业人员
5、是否留长指甲或涂指甲油、戴戒指从业人员上厕所前是否在厨房内脱去工作服从业人员是否有取得有效健康合格证而上岗操作健康管理从业人员是否有有碍食品安全的病症是否索取销售发票，工商营业执照、食品流通许可证、卫生检验检疫合格证明、每批次的检验报告；食品采购食品及原料是否符合食品安全的要求库房存放食品是否离地隔墙冷冻、冷藏设施是否能正常运转，贮存温度是否符合要求食品贮存是否存在生熟混放食品贮存食品或原料是否与有毒有害物品存放在一场所是否生产经营超过保持期食品是否生产经营腐败变质食品违禁食品是否生产经营其他违禁食品岗位教育和培训记录表培训时间 培训地点培训对象 培训人数主讲人姓名 单位 职务/职称培训（讲座）内容：参加考试人数 考试合格人数记录人岗位教育和培训记录表培训时间 培训地点培训对象 培训人数主讲人姓名 单位 职务/职称培训（讲座）内容：记录人
