1、1 项目（用款）单位项目绩效自评表 评 价 项 目 名 称 ： 项目 (用款 )单位： 填表人姓名： 填 表 人手 机 号码 ： 填 报 日 期 ： 2 一、项目基本情况 项目名称 单位项目管理联系人 办公电话及 手机号码 项目计划起止时间 年 月 年 月 项目实际起止时间 年 月 年 月 项目总投资额 万元 ,其中 省 财政 资金 万元 ,市 财政资金 万元，区财政资金 万元，自筹 万元。 实际到位资金 万元 ,其中 省 财政 资金 万元 ,市财政资金 万元，区财政资金 万元，自筹 万元。 实际支付资金 万元 ,其中 省 财政 资金 万元 ,市财政资金 万元，区财政资金 万元，自筹 万元。
2、项目 概况 包括： 1、项目用途； 2、项目具体内容； 3、实施依据； 4、项目完成及验收情况。 3 二 、项目资金支出情况 序号 金额（万元 ） 支出内容（单价、数量 等 ） 1 2 3 4 5 合计 三 、项目组织实施情况 过程管理 项目管理 措施 集体研究决策情况 项目完成验收情况 档案资料管理情况 程序合法性、合理性 政府采购情况 工程招投标情况 信息公开情况 项目调整情况及报批文件 项目实施过程的调整情况、调整内容 4 调整报批手续情况 财务管理 内部财务管理 单位内部监管制约措施 项目投资成本控制措施 项目是否超预算 组 织可行性论证情况 市场询价或竞价情况 资源综合利用情况 四
3、、项目绩效目标的完成情况 项目总体目标概述 立项预期目标、效果 项目实际成效 产出情况 数量 质量 5 时效 效益情况 经济效益 公共（社会）效益 生态效益 满意度情况 社会公众或服务对象满意度 接到投诉情况 调查满意度 五 、项目实施的累进性影响 累进性影响 取得的经验分析 6 存在的问题分析 下一步的改进思路和资源优化整合建议 七、项目 (用款 )单位的自评结论 对项目的补充说明 单位组织的评审小组自评得分 评审人员（签名）： 自评等级 优（ ） 良（ ） 中（ ） 差（ ） 项目负责人（签名）： 单位（公章）： 年 月 日 7 注：对项目的补充说明即需要说明的其他事项，包括影响项目实施的环境变化情况（政策因素和其他不可抗力因素）等。 八、专家绩效评价意见 专家评价等级 优（ ） 良（ ） 中（ ） 差（ ） 专家（签名）： 年 月 日
