1、1 NO： 食 品 经 营 许 可 证 新 办 申 请 书所属街道： 经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日2填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定
2、代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打 。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资料名称1.食品经营许可申请书；2.
3、营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3.法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；4.经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5.企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂
4、使用公示制度。（饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座申办食品经营许可提交的食品安全制度中，应当有定期清洗消毒空调及通风设施的制度和定期清洁卫生间的制度，或者提交的场所及设备设施清洗消毒和维修保养制度中含上述内容）6.申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证复印件；7.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；8.网络食品销售商，申请人应当提供具有可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设备设施清单，并自其入网之日起 30
5、 日内将其网址、IP 地址以及有关食品经营许可证、经营者联系方式公示方法等信息向原许可机关备案；9.销售婴幼儿配方乳粉的，申请人应当填报经营场所配备的信息化设备情况说明，以满足婴幼儿配方乳粉等重点食品电子追溯系统的实施条件；10.制售凉茶的饮品店，应当提交所使用的中药材原料清单备案；11.食品清洗、加工用水符合生活饮用水标准。自备水源应提供有资质的检测机构出具的水质检测合格报告（复印件）。12.从业人员名单和健康证明（提交原件核对，不需提交复印件归档），新办许可时，尚未招收从业人员的食品经营者可不提交。13.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的,列为散装食品销售，不需
6、在许可证上专门标注制售类的经营项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。14.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。15.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 食 品 经 营 许 可 证 申 请 表4经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所经营场所使用面积（）仓库地址（如有） 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网
7、络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部（加盟 直营） 专卖店 餐饮服务经营者 大型餐馆（1000以上） 中型餐馆（2001000，含 1000） 小型餐馆（50200，含 200） 中央厨房 集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份） 小餐饮（50以下，含 50） 饮品店（50以上） 糕点店（50以上） 餐饮服务连锁企业总部（加盟 直营） 餐饮管理企业主体业态 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 最大供餐人数： 人主体业态备注是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。5网络经营类型：自建网站（网址） ；第三方网站（如美团
8、、饿了么、淘宝等）（网站） 。上网设备（如电脑、手机等）：注 ： 1、 无 实 体 门 店 的 网 络 食 品 经 营 者 不 得 申 请 所 有 食 品 制 售 项 目 以 及 散 装 熟 食 销售 ；2、 网 络 食 品 经 营 者 应 当 自 入 网 之 日 起 30 日 内 将 其 网 址 、 IP 地 址 以 及 有 关 食 品 经 营 许可 证 、 经 营 者 联 系 方 式 公 示 方 法 等 信 息 向 所 属 食 品 药 品 监 督 管 理 所 备 案 。 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含
9、散装熟食 不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种： 注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 仅限沙拉、凉菜半成品，现场拆封、调味 生食瓜果蔬菜、腌菜（只针对小餐饮，可不设专间） 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种： 注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。经营项目 食品经营管理申请副本数（
10、份） 1 有效期（年） 5经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人） 应体检人（人）邮政编码 E-mail6法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 身份证号码固定电话 移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵
11、守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日食品安全管理员任命情况证明经本单位培训考核， 同志已具备食品安全管理能力，特任命其为本单位食品安全管理员。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日7委 托 书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、
12、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意” ，并在中打8；第 5 项按授权内容自行填写 9 从 业 人 员 情 况 登 记 表序号 姓名 性别证件类型 证件号 职务/岗位 联系电话 健康证明编号有效期 健康证明发证单位 10 食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表序号 设施设备名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日
