骨科手术记录模板.doc

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资源描述

1、膝关节查体:膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形,股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力 V 级,步态正常/跛行,力线正常/异常,大腿周经:髌上 10cm 左侧 38cm,右侧 38cm,膝关节活动度正常/受限,主动活动:右 0(伸)140(屈) ,左 0(伸) 140(屈),被动活动:右0(伸)140(屈),左 0(伸)140(屈) ,浮髌试验阴性/阳性,髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性 /阳性,McMurray 试验阴性/阳性,Lachman 试验阴性/阳性,轴移试验阴性/阳性,抽屉试验阴性 /阳性,内外侧应力试验阴性 /阳性。肩关节查体:肩关节外观畸形/萎缩/肿胀,胸锁关节/肩峰/ 大结

2、节/肱二头肌肌腱 /冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛(弹响) ,肩关节活动度:前屈 180,后伸 70(主动/ 被动) ,水平内收 45,外展 180,0位内旋 90、90位内旋 45,外旋 45。疼痛弧 60-120/150-180,Neers 征阴性/阳性,Hawkins 阴性/ 阳性,外展牵引抗阻试验阴性/阳性,Yergason 试验阴性/阳性,Speed 试验阴性/ 阳性,Hawkins 征阴性/ 阳性,Drop Arm 试验阴性/阳性,外展/内旋/外旋抗阻疼痛(无力) ,Belly-press 试验阴性/阳性,Lift-off 试验阴性/阳性,OBrien 试验阴性/阳性

3、,Crank 试验阴性/阳性,研磨试验阴性/阳性,前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性,Dugas 征阴性/阳性。手术记录 关节镜手术记录:1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术:手术切口:右肩关节后侧、外侧及前侧约 0.5cm,右肩关节前外侧切口长约 3cm。探查所见:右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤,右肱二头肌长头腱自结节间沟脱出到肩胛下肌前方,右盂肱关节滑膜增生,关节囊略增厚,前后侧盂唇正常。上盂唇呈 IV 度损伤。手术步骤:右肩关节后侧、外侧及前侧约 0.5cm,直达关节腔,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查如上。清理增生滑膜组织,对增厚关节囊进行松解,右侧肩

4、关节活动度正常,切断滑脱的二头肌腱,将肱二头肌腱牵出,应用编织缝合肱二头肌腱 4.5cm,于右侧肩关节前外侧做长约 3cm 切口,分离三角肌,显露结节间沟,于结节间沟钻入导针,钻入 7mm 骨钻,深度 2.5cm,肘关节屈曲位,将编织缝合肱二头肌腱引入骨隧道,拧入 7*23MM 的可吸收螺钉固定,被动伸屈肘关节见肱二头肌腱固定牢固,肌腱张力好。生理盐水冲洗关节腔,关节腔内留置引流管,缝合各切口,无菌纱布包扎。术毕。C 型臂拍 X 片示:关节腔内同术前对照。2.髋关节镜探查清理术手术切口:右髋关节外侧及前外侧两处长约 1cm 横行切口。探查所见:关节腔内有淡红色积液,约 ml,髋关节囊滑膜明显增

5、厚、炎性充血、增生,触之易出血。股骨头关节面软骨有明显损伤,大面积剥脱,软骨下骨外露。髋臼关节面软骨部分剥脱,关节下骨外露。屈伸髋关节时关节面对位关系良好。手术步骤:麻醉成功后,仰卧位于双下肢牵引床上,手术区常规消毒铺巾,中立位牵引患肢,床旁透视下分别经髋关节外侧、前外侧刺入空心腰穿针,刺入关节腔内,以上述两针为标记取患侧髋关节外侧及前外侧两处长约 1cm 横行切口,直达关节腔,分别置入关节镜和操作器械,探查关节腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜,蓝钳取出剥脱的关节软骨组织,射频消融损伤的软骨面。魔钻于裸露的软骨下骨钻孔数个,间隔 0.5cm,深度 2mm,生理盐水冲洗关节腔,关节腔内留置引流管,

6、缝合各切口,无菌纱布包扎。术毕。C 型臂拍 X 片示:关节腔内同术前对照。3.左踝关节探查清理及左下胫腓关节损伤内固定术手术切口:左踝前内、外侧分别长约 0.5cm 的横行切口及左外踝长约 0.5cm 的纵行切口。探查所见:左踝关节腔内无明显积液,左内踝胫骨前缘骨质增生,踝关节大部软骨尚可,内踝及外踝滑膜增生明显,外踝下胫腓关节处软骨损伤较重,探针探查左下胫腓关节不稳定,剥离后分离约 5mm,踝关节背伸活动后胫腓关节分离明显。手术步骤:麻醉成功后,患者取仰卧位,左大腿近端束气囊止血带备用,术野常规碘酒、酒精依次消毒,铺无菌单。患肢抬高驱血,止血带加压止血,在左踝前内外侧分别长约 0.5cm 的

7、横行切口,置入关节镜和操作器械,探查关节腔,术中所见如上所述,刨削增生的滑膜,显露下腓骨,下胫腓关节间隙良好。再次关节镜探查下胫腓关节挤压稳定,间隙消失,踝关节背伸下胫腓关节无异常活动、无分离。庆大盐水冲洗关节腔及切口,缝合各切口,无菌敷料包扎。石膏托外固定。术毕。4.右肘关节镜探查清理、左足外侧肿物切除术手术切口:右肘关节内外侧及后侧切口 5 处,每处长约 0.5cm;左足外侧横行切口长约2cm。探查所见:肘关节腔内可见少量淡黄色关节液,右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱,边缘骨质增生,关节间隙狭窄,桡骨小头及冠状突处骨质增生明显。左足外侧皮下可见一大小约 1.5cm1.5cm 的肿物,

8、质软,有包膜,边缘与周围组织粘连。手术步骤:麻醉成功后,右上臂近端放置气囊止血带,手术区域常规碘酒、酒精依次消毒,铺无菌单。取右肘关节内外侧 3 处及后侧 2 处,做横行切口,长度均约 5mm,直达关节腔,肘关节后上方另戳口,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查关节腔,肘关节腔内见少量淡黄色关节液,右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱,边缘骨质增生,关节间隙狭窄桡骨小头及冠状突处骨质增生明显。刨削增生的滑膜,髓核钳咬除增生的骨质,被动活动肘关节,伸直约 10 度,屈曲约 100 度;放松止血带,术中止血带起止时间 90 分钟。庆大霉素盐水冲洗关节腔,关节腔放置引流管,无菌纱布加压包

9、扎。左下肢消毒铺单后,于左足外侧行横行切口,长约 2cm,异常切开皮肤、皮下组织,见一大小约 1.5cm*1.5cm的肿物,质软,有包膜,边缘与周围组织粘连,完整切除后送病理,庆大霉素盐水冲洗伤口,见无明显活动性出血,依次缝合切口,无菌敷料包扎伤口,术毕,患者安返病房。5.右侧腕管关节镜下腕横韧带切开减压术 手术切口:右上肢近端腕横纹与掌长肌腱交点尺侧横行 1.5cm 切口、拇指外展 90 度尺侧延长线与中指尺侧延长线 90 度交角平分线斜行 1cm 切口。探查所见:腕横韧带紧张,正中神经受压。手术步骤:麻醉成功后,右上臂近端放置气囊止血带,手术区常规碘酒、酒精依次消毒,铺无菌单。取右上肢近侧

10、腕横纹与掌长肌腱交点尺侧横行 1.5cm 切口、拇指外展 90 度尺侧延长线与中指尺侧延长线 90 度交角平分线斜行 1cm 切口。置入关节镜和操作器械,探查关节腔,探查如上所见。在关节镜监视下钩形刀将腕横韧带纵行完全切开。查:腕横韧带完全切开,正中神经压迫解除。放松止血带,术中止血带起止时间 30 分钟。无菌敷料加压包扎。术毕。6.右腕关节镜探查清理术手术切口:取 lister 结节远端 1cm 处切口,尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端之间切口,均约 0.5cm。探查所见:术中见三角纤维软骨复合体自掌侧向背侧斜行裂伤,约0.7cm。桡骨三角韧带损伤,无断裂。桡舟头韧带及桡舟月韧带无损伤

11、,三角骨未见明显骨折及碎块。手术步骤:术中去 lister 结节远端 1cm 处穿刺,针掌 10 度,注入 5ml 灌注液,在注射口处切开皮肤和关节囊,置入关节镜,用 18 号针在尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端之间穿刺进入尺侧腕关节,见有灌注液流出,探查所见如上所述。刨削器清理关节腔内游离软骨碎块,自三角纤维软骨复合体尺偏掌侧植入 PDS 线,垂直裂伤缝合固定。探查见三角纤维软骨对位及张力尚可。最后于水肿的舟状骨自背侧向掌侧钻孔减压。查关节腔内无活动出血及残留碎屑。庆大霉素盐水冲洗关节腔后,缝合伤口,无菌敷料包扎。7.左肩关节镜下修补术手术切口:肩关节前上方入口,前方入口,标准后方观察

12、口。探查所见:关节内滑膜可见陈旧性出血症。前下盂唇呈陈旧性损伤,呈低位附着,前下盂唇附于肩盂颈部,裂伤到 5点位,肩袖无损伤,肱骨头后上缘可见浅的 Hill-Sach 损伤。关节镜通过征阳性。手术步骤:麻醉成功后,患者取右侧卧位,患肢外展,做皮衡皮牵引,常规消毒、铺巾,取肩关节前上方入口、前方入口、标准后方探查口,直达关节腔,置入关节镜及探查器械,探至关节腔,探查所见如上。关节镜下对前上方盂唇裂伤进行分离到 6 点位,应用骨锉对盂缘骨质进行新鲜化,使关节盂及关节囊附于盂平面上方,于关节盂 5 点位、3 点位、2 点位钻孔,分别拧入 3 枚带双线缝合锚钉,应用缝合器缝合盂唇及关节囊,使关节囊紧缩

13、及向上转位,应用 SMG 进行打结固定。缝合后关节镜通过征阴性。肱骨头与关节盂中心一致,探查盂唇缝合处在关节活动时稳定无松动。行肱骨头应力试验,见肱骨头稳定,无活动性出血,植入负压引流管一根。清点器械敷料无误后依次缝合,无菌敷料包扎,左上肢屈肘悬吊位。手术顺利,术后安返病房。 8.右肩关节镜下探查清理术手术切口:做右肩前、外、后三个方向小切口,长约 1cm,直达关节腔。探查所见:右肩关节滑膜增生;肱二头肌长头腱可见陈旧损伤,约 50%撕裂,肱骨大结节骨质增生;冈上肌肌腱于肱二头肌肌腱后侧处撕裂伤约 1cm,肩胛下肌于小结节止点处损伤,边缘毛糙,喙突及肩峰骨质增生明显。手术步骤:麻醉成功后,患者

14、取仰卧位,常规消毒、铺巾。做右肩前、外、后三个方向小切口,长约 1cm,直达关节腔。分别置入关节镜、导水管及专用工作通道。探查所见如上。刨削清理增生的滑膜,将肱二头肌肌腱损伤处进行修整,使其光滑,对肩胛下肌小结节止点处损伤进行射频固缩,对冈上肌腱裂伤处进行清理,足迹区进行骨皮质新鲜化,去除喙突及肩峰增生的骨赘并修整成形,减轻内撞击及肩峰下撞击,将一枚带线铆钉拧入肱骨大结节外上部,缝合器将铆钉缝线穿过冈上肌肌腱,打结固定,将缝线应用可吸收铆钉,在大结节外侧打入,形成桥型固定。缝合后,冈上肌腱恢复正常张力。C 臂透视见铆钉位置正确,肩关节内无异物残留。庆大霉素生理盐水彻底冲洗关节腔,退出关节镜器械

15、,经皮肤小切口置入关节腔引流管 1 根并固定,缝合各处切口,无菌敷料包扎。术毕。9.右膝关节镜探查清理半月板修整、外侧副韧带重建及前叉韧带射频固缩术手术切口:右膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处做横行切口,长度均约0.5cm。探查所见:右膝关节腔内有淡红色渗液,约 10ml,膑上囊、髁间窝、内外侧间室滑膜增生。内侧半月板完整,外侧半月板前角、体部及后角呈水平裂和斜裂;前叉韧带部分损伤、松弛。后叉韧带结构完整,张力较好;股膑关节面、股骨髁和胫骨平台软骨有损伤,软骨下骨无外露。屈伸膝关节时股膑关节面对位关系良好。右膝关节外侧副韧带股骨端损伤。手术步骤:麻醉成功后,右大腿近端放置气

16、囊止血带,手术区常规消毒、铺巾。取右膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处做横行切口,长度均约 0.5cm,直达关节腔,髌骨外上方另戳口,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查关节腔,所见如上所述。刨削增生的滑膜,蓝钳修整半月板损伤部位,射频消融损伤的软骨面。应用射频固缩前叉韧带,前叉韧带恢复正常张力。于胫骨结节内侧切口 5cm,切取半腱肌腱,长度为 26cm,备用。右膝关节外侧切口长约 12cm,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,显露外侧副韧带损伤处,因外侧副韧带不能缝合,于腓骨小头钻 6mm 隧道,引入半腱肌腱,于外侧副韧带股骨止点处钻 9mm 隧道,将半腱肌腱屈曲 20

17、度位,拉紧后呈 U 型固定于股骨隧道内,拧入 8*23mm 可吸收钉固定肌腱。检查侧方应力试验阴性。前抽屉试验阴性。放松止血带,术中止血带起止时间 90 分钟。庆大霉素、地塞米松及生理盐水冲洗关节腔,放入透明脂酸钠 2ml,关节腔放置引流管,无菌敷料加压包扎。术毕。 C 型臂拍片示:关节腔内同术前对照,无异物存留。10.双膝关节镜下清理术,左膝外侧髌骨支持带松解、内侧紧缩术手术切口:左、右膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处,做横行切口,长度均约0.5cm。探查所见:左膝关节腔内少量黄色积液,约 5ml,膑上囊、髁间窝、内外侧间室滑膜轻度增生。内侧半月板完整,外侧半月板体部偏后

18、可见压痕,边缘可见轻度损伤,前后交叉韧带结构完整,张力较好;股膑关节面、股骨髁和胫骨平台软骨有损伤,软骨下骨局部外露。屈伸膝关节时股膑关节面对位欠佳。右膝关节腔内无积液,膑上囊、髁间窝、内外侧间室滑膜轻度增生,髁间窝探及一游离体约 0.5*0.5*0.3cm。内外侧半月板完整,前后交叉韧带结构完整,张力较好股膑关节面、股骨髁和胫骨平台软骨有损伤,软骨下骨局部外露。屈伸膝关节时髌骨关节面对位较好。手术步骤:麻醉成功后,左大腿近端放置气囊止血带,手术区域常规碘酒、酒精依次消毒,铺无菌巾。取左膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处,做横行切口,长度均约 0.5cm,直达关节腔,髌骨外上

19、方另戳口,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查如上所见。刨削增生的滑膜,蓝钳修复半月板损伤部位,射频消融损伤的软骨面。磨钻于裸露的软骨下骨钻孔数个,间隔 0.5cm,深度约 2mm。于皮下探查髌骨外侧支持带增生、增厚,镜下松解,然后行内侧缝合紧缩,股膑关节对位明显好转,放松止血带,术中止血带起止时间 90 分钟。庆大霉素生理盐水冲洗关节腔,关节腔放置引流管,伤口缝合,无菌纱布加压包扎。然后,右大腿近端气囊止血带充气,取右膝髌韧带两侧 0.5cm,胫骨平台上方约 1cm 处,做横行切口,长度均约0.5cm,直达关节腔,髌骨外上方另戳口,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查关节

20、腔,所见如上所述。刨削增生的滑膜,射频消融损伤的软骨面,摘除游离体。于皮下探查髌骨外侧支持带增生、增厚,镜下松解,股膑关节对位明显好转,放松止血带,术中止血带起止时间 90 分钟。庆大霉素盐水冲洗关节腔,关节腔放置引流管,伤口缝合,无菌纱布加压包扎。11.关节镜探查,前、后叉韧带重建术,内侧副韧带吻合术手术切口:右膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处,做横行切口,长度均约0.5cm,膝内侧切口长约 10cm,左膝胫骨结节内侧切口长约 5cm。探查所见:关节内积血约 60ml,前后叉韧带自股骨止点处断裂,内侧副韧带自股骨处撕脱,半月板完整。手术步骤:麻醉成功后,检查右膝关节内侧应

21、力试验阳性,外侧应力试验阴性,抽屉试验阳性,右大腿近端放置气囊止血带,手术区域常规碘酒酒精依次消毒,铺无菌单。取右膝髌韧带两侧 0.5cm、胫骨平台上方约 1cm 处,做横行切口,长度均约 0.5cm,膝内侧切口长约10cm,左膝胫骨结节内侧切口长约 5cm,直达关节腔,髌骨外上方另戳口,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查关节腔,探查所见如上所述。然后取双侧半腱肌、股薄肌肌腱,经编织后分别长约 130mm*8mm(后叉) 、85mm*7mm(前叉) ,进行预张备用,清除叉韧带断端残端,于胫骨结节下方放置后叉定位器,出点位于后叉韧带胫骨止点中点,钻入导针,应用 8mm 钻头钻通胫骨隧

22、道,于后叉韧带股骨止点中点处钻入导针,应用 8mm 钻头钻孔深约 2.5cm,在牵引线引导下将肌腱引入胫骨隧道、关节腔、股骨隧道,股骨隧道拧入 7*23mm 可吸收挤压螺钉固定股骨端,然后处理前叉韧带,于胫骨结节处放置前叉定位器,出点位于前叉韧带胫骨止点中点,钻入导针,应用 7mm 钻头钻通胫骨隧道,于前叉韧带股骨止点中点处钻入导针,应用 4mm 钻头钻通股骨,经测深深约 3.6cm,应用 7mm 钻头钻股骨隧道,深约 2.8cm,选用袢长 1.5cm 的带袢钢板固定股骨端,在牵引线引导下将肌腱引入胫骨隧道、关节腔、股骨隧道,翻转带袢钢板,固定股骨端,然后处理内侧副韧带,术中见韧带自股骨止点处

23、撕脱,以后叉韧带编织线缝合内侧副韧带,缝合后侧方应力试验阴性,牵引后叉韧带胫骨端肌腱,被动屈伸膝关节 30 次再次预张,屈膝70位向前推压胫骨,胫骨隧道拧入 8*23mm 可吸收挤压螺钉固定胫骨端,然后牵引前叉韧带胫骨端肌腱,被动屈伸膝关节 30 次再次预张,屈膝 30位向后推压胫骨,胫骨隧道拧入 8*23mm 可吸收挤压螺钉固定胫骨端,关节镜下探查见叉韧带张力良好,相互无撞击,与髁间窝无撞击,再做前后抽屉试验、拉氏曼试验、外侧应力试验为阴性,冲洗切口依次缝合,术中止血带起止时间 90 分钟。庆大霉素盐水冲洗关节腔,关节腔放置引流管,无菌纱布加压包扎,下肢以支具固定。创伤篇1. 上肢骨折 1.

24、1 人工桡骨头置换 取右肘后外侧切口,以肘关节为中心,长度约 10cm,切开皮肤、深筋膜,沿肘肌内侧于尺骨嵴切开并骨膜下剥离肘肌,将其向外侧推开,显露肘关节囊,见关节囊前外侧已破裂,纵行切开关节囊,可见肱桡关节内淤血,整个桡骨头前侧 1/3 面缺失,游离骨块在关节囊内无法寻及,环状韧带尚完整,尺骨冠突尖骨折,无法固定,肱尺关节不稳,将桡骨头水平切除,再将已移位至肘前外侧肌层的桡骨头碎骨块摘除,以髓腔锉、硬钻头反复扩大桡骨髓腔,选择 912mm 人工桡骨头(德国 LINK 公司)插入髓腔,检查肘关节屈伸、旋转活动稳定,将假体取出,再以大量生理盐水冲洗切口内残留骨屑,将骨水泥填入髓腔,将人工桡骨头

25、插入髓腔并于正确位置至骨水泥成形,检查肘关节旋转正常,屈伸活动稳定,再以 X 线透视检查桡骨头复位佳,桡骨皮质无破裂,则冲洗切口,松止血带,止血满意后,缝合前侧关节囊,松散缝合后侧关节囊,分层缝合,关闭切口,手术顺利结束。 1.2 外髁骨折 全麻生效后患儿取仰卧位,患肢碘伏消毒 3 遍,铺手术巾。取肱骨远段外侧切口,远端过肘关节,长度约 5cm,切开皮肤、浅深筋膜,于肱三头肌与肱肌之间外侧间隙分离,即可以显露骨折处,见骨折位于肱骨外侧髁处,整个外侧髁向下后方翻转,略剥离骨膜,清理骨折端,将骨折复位,骨折端以 2 枚克氏针固定,检查骨折复位稳定,屈、伸、旋转肘关节无障碍,X 线透视骨折对位佳,克

26、氏针位置正确,则冲洗切口,留置皮片引流,依次缝合深筋膜,关闭皮肤切口,敷料包扎,石膏托固定于功能位,送患者至复苏室,手术顺利结束。 肩锁钢板 麻醉生效后,病人仰卧位,左肩后垫枕使身体略向右侧倾斜,常规消毒,铺手术巾,以左侧肩锁关节脱位处为中心沿锁骨至肩峰做弧形切口,长度 10cm,切开皮肤直达脱位处,并沿锁骨向两侧剥离,可见肩锁关节囊完全破裂,锁骨远端向上翘起将钩钢板赋形使之与锁骨贴覆满意,将钢板插入肩峰下,将脱位复位,保持稳定后,分别以 3 枚螺钉固定脱位近端,大量生理盐水冲洗切口,置半管引流,依次缝合骨膜、皮下,关闭切口,厚敷料包扎,患肢悬吊,手术顺利结束。1.3 尺骨骨折 麻醉成功后,取

27、平卧位,左上臂上电动止血带,术野皮肤常规碘伏消毒,铺手术巾单。取尺骨下段前臂尺侧切口,长度约 10cm,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,沿尺侧腕伸肌及尺侧腕屈肌之间隙进入,显露尺骨断端,见骨折位于中下 1/3 处,折端侧方移位,背侧有两枚碎裂骨片,将骨折端之间软组织清除,复位后以一枚克氏针临时固定骨折端,予 8 孔重建钢板固定,将骨块压住,远近段各固定螺钉 3 枚,X 线透视见固定复位满意,螺钉及钢板长度适宜,大量生理盐水冲洗切口,松止血带,止血满意后,切口内各置皮片一条引流,依次缝合深筋膜及皮肤全层,关闭切口。术中出血约 40ml,手术顺利,术后安返病房。 掌骨骨折 麻醉生效后,患者取仰卧位,患

28、肢常规消毒,铺手术巾,驱血,上止血带。取掌骨背侧切口,沿第三、四掌骨间做纵行切口,长度约5cm,切开皮肤、筋膜,于伸指肌腱旁切开、直达骨膜,略推开骨间肌,显露骨折处,见骨折位于掌骨中央,呈冠装面,远端向背侧、近侧移位,清理骨折端,使骨折复位,以1.5mm 克氏针临时固定骨折端,选择 6 孔窄加压钢板放置于掌侧,将螺钉固定好,检查骨折固定牢固,对位、对线满意,则松开止血带,切口内满意止血、冲洗,分层缝合筋膜,关闭切口,手术顺利结束,术后以石膏托临时固定,送患者返回病室。 1.4 月骨骨折 右侧臂丛神经阻滞麻醉成功后,患者仰卧位,将原有的腕掌侧切口缝线拆除,术野常规消毒,铺手术巾,患肢驱血,上止血

29、带。将其腕部原切口向掌侧鱼际间延长,使切口略呈“S”形,长度约 9cm,分开原切口,可见正中神经即位于筋膜下、掌长肌腱尺侧,表面充血水肿,连续性尚好,腕横韧带近端正中神经桡侧有结扎线结,将其剔除;于神经尺侧钝性分离,并将腕横韧带部分切断,将正中神经、拇长屈肌腱向桡侧拉开、指屈肌腱拉向尺侧,即可显露其下方的月骨,见其头月关节面翻转向掌侧,部分关节囊韧带嵌于关节间隙内,将韧带清理出关节间隙,顶挤月骨,牵拉下屈腕,将月骨完全复位,屈伸腕数次检查无再次脱出,保持掌屈,将头月关节囊加强缝合,X 线透视见月骨已复位,腕骨解剖关系恢复正常,松开止血带,切口内止血,生理盐水冲洗切口,缝合腕横韧带,关闭切口,石

30、膏固定于屈腕 40 度位置,手术顺利结束。 1.5 尺骨鹰嘴骨折 臂丛神经阻滞麻醉生效后,患者仰卧位,上止血带,碘伏消毒 3遍,铺巾,驱血后,止血带开始工作,取肘后正中切口,以骨折处为中心,长度约 6cm,切开皮肤、浅深筋膜,直达骨折处,略切开并骨膜剥离肘肌,显露骨折处,见骨折略呈v 形,尖端骨块极小,关节处有碎骨片,无法使用螺钉固定,将骨折复位,平行打入 2枚 2.0mm 克氏针,并使之向掌侧倾斜,略透过对侧骨皮质, X 线透视检查克氏针位置好,则以钛丝绕克氏针做 8 字缝合,收紧钛丝,屈伸肘数次检查固定极其牢固,剪断针尾,折弯后埋于肱三头肌腱内,复透视检查骨折复位佳,内固定位置好,则冲洗切

31、口,松止血带,止血满意后,分层缝合,皮肤行皮内缝合,患肢石膏托固定,手术顺利结束。 肱骨干外侧入路 全麻生效后患者仰卧位,患侧上肢垫高,并使床面向健侧倾斜,患肢碘伏消毒 3 遍,铺手术巾。取肱骨外侧切口,以骨折处为中心,长度约 10cm,切开皮肤、浅深筋膜,保护好臂外侧皮神经,于肱三头肌与肱肌间隙分离,并沿此向下,在肱桡肌与肱肌间隙钝性分离,即可以在骨折处显露桡神经,向上下方分离,检查神经连续性尚好,骨折处之神经外膜略有红肿,将神经完全游离长度约 8cm,向前侧牵引保护好,沿外侧肌间隙向下显露骨折处,向上、下方剥离骨膜,见骨折呈短斜行,远折端向前内侧移位,清理骨折端,将骨折复位,骨折端以 1

32、枚螺钉加压固定,再将 7 孔不锈钢重建钢板置骨外侧固定,并使骨折远、近端各固定 3 枚螺钉,检查骨折复位稳定,屈、伸肘关节无障碍,X 线透视骨折对位佳,钢板螺钉位置正确,则冲洗切口,留置半管引流,依次缝合深筋膜,关闭皮肤切口,敷料包扎,石膏托固定于功能位,送患者至复苏室,手术顺利结束。 1.6 锁骨钩钢板 麻醉生效后,病人仰卧位,左肩后垫枕使身体略向右侧倾斜,常规消毒,铺手术巾,以左侧锁骨远端骨折处为中心沿锁骨至肩峰做弧形切口,长度 10cm,切开皮肤直达骨折处,并沿锁骨向两侧剥离,可见骨折面呈长斜行,折断有少许肌肉嵌插,将其剥开,并显露肩锁关节,将钩钢板赋形使之与锁骨贴覆满意,将钢板插入肩峰

33、下,将骨折复位,保持稳定后,分别以 3 枚螺钉固定骨折远、近端,X 线透视见骨折对位佳,钩钢板、螺钉长短适宜,位置无误,则以碘伏及生理盐水冲洗切口,置半管引流,依次缝合骨膜、皮下,关闭切口,厚敷料包扎,患肢悬吊,手术顺利结束。1.7 肱骨干骨折 臂丛神经阻滞麻醉成功后,病人取仰卧位,肩后垫枕,碘伏消毒皮肤,铺手术巾,取喙突下方经三角肌前外侧切口,长度约 15cm,切开皮肤及深筋膜,沿三角肌、胸大肌间沟头静脉走行进行分离,并切开少许三角肌瓣以保护头静脉并将其向内侧拉开,切开、剥离部分三角肌止点,及可显露骨折处,见骨折位于中、上 1/3 处,呈斜形,并有多枚碎裂骨片及大量血肿,清除之,将骨膜做少许

34、剥离,先将远端碎骨片对位,以一枚螺钉固定,再将解剖钢板放于肱骨前外侧,上螺钉,屈伸肘、肩关节检查骨折固定牢固,X 线透视骨折复位满意,内固定长度适宜,则冲洗切口,留置扁管引流,缝合深筋膜,关闭切口,以厚敷料包扎,石膏托固定患肢,病人清醒状态下送返病室,手术顺利结束。 1.8 肱骨干髓内钉 臂丛神经阻滞麻醉成功后,病人取仰卧位,肩后垫枕,碘伏消毒皮肤,铺手术巾,取肩峰下方,经三角肌纵行切口,长度约 4cm,切开皮肤、深筋膜,纵行分开三角肌,将其向两侧拉开,在大结节处切开部分肩袖,确定进钉点:大结节定点的内侧,肱二头肌腱沟的后侧 0.5cm,开髓,保持骨折对位下,插入导针,X 线透视骨折位置好,导

35、针位于髓腔内,则沿导针依次扩髓至 8mm,选择 7210mm 髓内钉沿导针插入髓内,并锤击肘部使分离的骨折相互嵌插,再次以 X 线证实骨折对位、对线满意,内固定长度适宜,则将髓内钉内芯插入,锁固骨折远端,并打入近端锁钉,拧入髓内钉封口螺帽,X 透视无误后,冲洗切口,缝合肩袖、三角肌,关闭切口,以厚敷料包扎,石膏托固定患肢,病人清醒状态下送返病室,手术顺利结束。 1.9 肩胛骨骨折 全麻生效后,病人取俯卧位,碘伏消毒,铺手术巾,取肩胛骨后侧切口,绕肩胛冈至肩胛下角,呈弧形,长度约 15cm,讲三角肌及冈下肌等沿肩胛冈及肩胛骨内缘切断,向外侧骨膜下剥离,直至肩胛骨外侧缘,显露骨折处,位于肩胛骨中部

36、,约呈“井”字型,体部骨折呈青枝状,互相重叠,外侧缘向外上方移位显著,有大量骨痂及瘢痕组织粘连,剥离骨折处骨痂等,在牵引下将骨折对位,取 6 孔重建钢板,满意赋形后,固定于骨折上、下端,检查骨折固定牢固,X 线透视骨折对位满意,钢板位置无误,冲洗切口,留置扁管引流,将肌肉原位缝合,再缝合深筋膜,关闭切口,敷料包扎,患肢吊悬,手术结束。 术中切口出血约 200ml,肩胛体骨折有约 0.5*1.0cm 缺损,过程顺利。 2.0 右前臂尺骨内固定取出术 麻醉生效后,仰卧位,上止血带。碘伏常规消毒铺巾,下肢抬高后驱止血。 取左膝关节原切口,长约 7cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、髌腱,暴露记忆合

37、金髌骨爪,用冰冻生理盐水将髌骨爪软化,顺利取出。松止血带,冲洗切口,彻底止血。依次缝合髌腱、皮下组织,皮肤。手术顺利,麻醉满意,术中出血见麻醉单,术后患者安返病房。 2. 1 锁骨取内固定 麻醉成功后,患者取仰卧位,患 1 肩垫高,术野常规消毒,铺手术巾,取锁骨前侧原切口,切开皮肤及深筋膜,显露钢板,依次完整取下内固定螺钉 4 枚及 1 块钢板,检查锁骨骨折处无异常活动,将肉芽组织清除,冲洗切口,依次缝合关闭切口,手术顺利结束。 2.2 锁骨骨折 麻醉生效后,病人仰卧位,左肩后垫枕,消毒,铺巾,以左侧锁骨骨折处为中心做斜行切口,长度 9cm,可见骨折面呈长斜行,位于冠状位,将骨折复位,保持稳定

38、后,先一枚螺钉将骨折端斜向后上方拧入固定骨折端,再选择 7 孔重建钢板赋形后固定骨折处,X 线透视见骨折对位佳,钢板、螺钉长短适宜,位置无误,则以碘伏及生理盐水冲洗切口,置皮片引流,依次缝合,关闭切口,厚敷料包扎,患肢悬吊,手术顺利结束。 2.2 肱骨外科颈 臂丛麻醉生效后,取平卧位。右上肢消毒后铺手术巾,贴护皮膜保护皮肤。 取右肩前侧切口,逐层切开皮肤、浅筋膜,保护头静脉,切开三角肌前部。经三角肌与胸大肌之间进入。见右肱骨外科颈粉碎骨折。清除骨折面的血块及骨膜,将骨折复位,恢复力线,以一枚 6 孔解剖钢板固定。固定牢固,透视见骨折复位置满意及内固定物位置满意,活动见骨折固定确切。用碘伏及生理

39、盐水冲洗创面,清点纱布器械无误,放半管一根,缝合三角肌。逐层缝合切口。术后行超肩石膏托固定。麻醉满意,手术顺利,术后安全返回病房。 三、下肢手术 1.1 踇外翻矫形术 麻醉生效后,病人取平卧位,术野碘伏常规消毒 3 次,铺手术巾,驱血,上止血带。首先取左侧第 1 跖趾关节外侧纵行切口,长度 2cm,在关节囊外侧找到紧缩的踇收肌腱,将其切断,再取第 1 跖跗关节上内侧切口,长度约 6cm,保护好胫前肌腱及踇长伸肌腱腱,距跖骨基底部远端 1cm 处采用摆锯行楔形截骨,将第 1 跖骨截断,远端外翻、旋后以矫正跖骨外翻及旋前畸形,微型钛合金钢板螺钉固定截骨处。将切断的踇收肌腱缝合至跖骨远端内侧,检查踇

40、外翻畸形已基本矫正,X 线透视见跖骨内翻矫正、跖趾关节脱位已基本复位,最后取跖趾关节内侧梭形切口,将增生肥厚的皮肤及外侧关节囊做部分梭形切除,关节囊紧缩缝合,松止血带,冲洗切口,留置皮片引流,关闭各处皮肤切口,敷料包扎患肢,支具固定,手术顺利结束。 1.2 粗隆间骨折伽马钉内固定术 麻醉满意后,连接牵引床,摆好体位,固定双下肢,在牵引床上,将右下肢外展位下牵引,C 臂机透视至骨折满意复位,然后内收患肢,消毒铺巾。于股骨大转子顶点向上作 4cm 长度切口,切开皮肤、皮下阔筋膜,钝性分离臀中肌,直达股骨粗隆顶点,于股骨大转子顶部略偏前内处用开口器开口,置入导针,C 臂机透视确定导针在髓腔内,逐级扩

41、髓,插入 Gamma 钉(Styrker)主钉,在外接瞄准器下于股骨颈中央置入 95mm 长加压螺钉,对骨折线行加压固定,主钉尾部以加压棒锁定,同法于股骨远端置入两枚 30mm 锁钉,C 臂机下透视,见锁钉位置无误,骨折对线良好,拆除瞄准器,碘伏及大量生理盐水冲洗切口,创腔内放置半管引流一根,逐层缝合,关闭切口,手术结束。术中出血不多,具体详见麻醉单,未给予输血,手术过程中患者生命体征平稳,安返病房。 1.3 膝外侧副韧带损伤 右膝取后外侧纵弧形切口,长度约 6cm,找到腓总神经将其拉开以保护之。检查腓骨头撕脱骨折,有多枚碎裂骨块,以 12#胸骨钢丝做“8”字缝合,检查韧带仍松弛,向上探查,见

42、膝外侧副韧带起点处撕脱,有碎骨块翻转移位,清理断面,屈膝 30 度,以胸廓钢丝做“8”字缝合该韧带于股骨髁处,检查固定牢固,则冲洗切口,留置皮片引流 1 根,关闭切口。 1.4 膝内侧副韧带损伤 外侧胫骨平台固定后做左膝外翻试验,可见内侧副韧带处仍然明显松弛,则取左膝后内侧纵弧形切口,长度约 6cm,保护好隐神经及大隐静脉,显露内侧副韧带,见该韧带于浅层胫骨止点及深层股骨起点处撕裂,关节囊无破损,以 1可吸收线缝合,做外翻应力.1.5 胫骨肿瘤硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位,右髂后垫沙袋,上止血带,术野常规消毒,铺手术巾。首先取右髂前上棘上端切口,长度约 5cm,将髂骨内板骨膜剥离,以骨刀凿取

43、足量髂骨半板剪成骨条备用,关闭改切口。右下肢抬高约 5min,止血带充气,取内踝前内侧切口,弧形,长度约 7cm,切开皮肤、筋膜,保护好大隐静脉,可见内踝上方骨皮质被破坏,部分皮质破裂,骨膜粘连,以骨刀切口骨槽约 4cm1.5cm,即可见骨质破坏,呈梨肉状,色淡红,血供差,以刮匙将槽内病变组织彻底刮除,再以碘酒、酒精将病灶内灭活,大量生理盐水冲洗,将自体骨条与 Wright 人工骨混和后植于槽内,夯实,缝合筋膜,留置皮片引流 1 根,关闭切口,厚敷料加压包扎,手术顺利结束。将切除物向患者出示后送病检。 1.6 胫骨平台骨折 麻醉成功后患者取平卧位,双下肢置气压止血带,两下肢术野皮肤常规碘伏消毒

44、,铺手术巾。首先左下肢驱血后加压,取膝关节髌旁外侧纵弧行切口,长度约 12cm,切开皮肤、筋膜,将胫前肌向外拉开,沿外侧平台骨折线向上暴露关节腔,见胫骨平台中央处横形骨折,外侧平台塌陷,前交叉韧带胫骨止点处向上翻转移位,外侧半月板及前交叉韧带完好;将平台骨块向外侧翻开,首先将外侧平台抬高,同种异体骨 10ml 填塞入骨缺损处,平台骨块复位,以 8 孔解剖钢板固定, x 线透视将关节面平整,内固定位置满意,再将前交叉韧带止点处骨块以 PDS 线缝扎固定牢固,冲洗该切口,置半管引流一根,逐层缝合切口。 1.7 Pilon 骨折 麻醉生效后,患者取仰卧位,患肢常规消毒,铺手术巾,驱血,上止血带。取胫

45、骨下段前外侧弧形切口,长度约 15cm,切开皮肤、筋膜,于胫前肌腱鞘内侧沿胫骨嵴从上向下切开骨膜、关节囊,将其向两侧推开,即显露骨折处,见骨折位于胫骨下 1/3,骨折呈冠状面,波及内踝,胫骨关节面塌陷,踝关节内翻畸形。牵拉足并使踝外翻,凿开骨折块,向两侧翻开,将关节面向下推顶复位,同种异体骨植于骨缺损处,再将骨折块复位,选择 8 孔胫骨远端外侧解剖钢板依次固定好各枚螺钉,再将 1 枚松质骨螺钉加压固定于外踝上方以固定冠状面骨折,X 线透视检查关节面平整,胫距关节恢复正常,钢板、螺钉位置及长度适宜,则松开止血带,满意止血后以生理盐水冲洗切口,留置半管引流 1 枚,缝合深筋膜,关闭切口,以 U 形

46、石膏托固定踝于功能位,手术顺利结束。 1.8 DHS 切开 麻醉生效后,病人取平卧位,患侧髂后垫枕,术野常规消毒,铺手术巾。取髋关节前外侧连及股骨外侧切口,近端呈弧形,切口长度约 22cm,切开股外侧肌,将部分股直肌股骨附着处切开后剥离,显露大粗隆及其远端骨折处,见骨折位于股骨上段,骨折呈长斜形,相互嵌插,外侧 1 枚三角形长斜形骨片游离,清理骨折处大量血肿,首先使骨片与远折端复位,以 1 枚螺钉固定,再将骨折远、近端复位,1 枚螺钉固定骨折端,于大粗隆远端 2cm 处以 145 度定位器顺股骨颈中央打入导针,正侧位 X 线透视其位于股骨颈中央,沿导针扩孔,选择 80mm 加压螺钉拧入,再选择

47、 8 孔 DHC 钢板固定骨折端,X 线透视见骨折对位、对线佳,股骨颈加压钉及钢板、螺钉长度、位置无误,则以碘伏及生理盐水冲洗切口,留置扁管引流 1 根,缝合股直肌及与阔筋膜张肌间隙,依次缝合筋膜,关闭切口,厚敷料包扎患肢,手术顺利结束。1.9 跟骨骨折 硬膜外麻醉生效后患者取侧卧位,患肢在上,术野消毒,铺手术巾,驱血,上止血带。取跟骨外侧“L“形切口,长度约 12cm,注意将切口近端跟腱前缘腓肠神经及小隐静脉、远端腓骨长短肌腱及腓肠神经末枝保护好,皮瓣直达跟骨骨质并向上锐性剥离,利用克氏针将其翻开,显露跟骰关节及跟距关节,可见骨折位于跟骨后关节面前侧,连及跟骰关节,跟距关节为矢状面骨折线,折

48、段塌陷,将异体松质骨条植于骨折中心,牵拉跟骨结节并内翻使骨折复位,取适宜长度跟骨钢板略赋形后置于跟骨表面,远端固定于骰骨上,固定各螺钉,x 透视跟骨关节面平整,向外侧成角已矫正,钢板位置及螺钉长度适宜,则以碘伏冲洗切口,间断缝合皮下,褥式缝合皮肤切口,敷料以弹力绷带包扎,手术顺利结束。 2.0 髓内钉(闭合) 麻醉生效后,病人取平卧位,调整手术床,使患侧膝关节屈曲 90度,术野常规消毒,铺无菌巾,驱血,上止血带。髌腱正中切口,将髌韧带向两侧拉开,取高位进钉点,开髓,保持骨折复位下带橄榄头导针,X 线透视导针及骨折位置好,则沿导针依次扩髓至直径 11.5mm,更换无橄榄头导针,并量取髓内钉长度,

49、选择 10*330mm髓内钉沿导针插入髓腔,复透视检查骨折端对位好,则在瞄准器下依次锁固远侧锁钉,再锁定近侧锁钉,拧入加压杆使折端加压,冲洗各皮肤切口,松止血带,X 线透视见骨折对位佳,髓内钉长短适宜,锁钉位置无误,则依次缝合髌韧带及各皮肤切口,厚敷料包扎患肢,手术顺利结束。 2.1 全髋置换 硬膜外麻醉生效后,患者取正中左侧卧位,床架固定牢固后,术野以碘伏常规消毒 3 遍,铺手术巾。取髋关节后外侧切口,长度约 12cm,切开皮肤、浅筋膜及阔筋膜,将大粗隆滑囊切除,分开部分臀大肌束,保护好坐骨神经,将其向后侧拉开,切开肌筋膜,剥离,显露外旋肌群,保护好臀中、小肌,将外旋肌群切断,并切断部分股方肌,向内侧剥离,显露关节囊,并 T 型切开,将股骨头脱出,以模具测量股骨颈截骨处,保留股骨距长度约 1.0cm,截骨切除股骨头,再将关节囊及盂唇大部分切除,显露好髋臼,控制外展 45 度前倾约 15 度,依次磨锉髋臼,至软骨下骨微微出血,选择 56 号金属臼假体打入,检查看入牢固,再于臼后上象限内打入 2 枚 2.5cm 及 2.0cm 长度螺钉,安装防脱位型聚乙烯内衬,再将股骨端开

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