1、 2017 年医疗质量与安全管理目标考核指标医技科室指标 指标值 考核要求 标准分值 存在问题 扣分 得分执业行为20 分依法依规执业无不良执业行为不良执业行为，指超诊疗科目、技术范围执业行为20完成全员培训，有记录 20资料不全 10技术操作规程、规范培训20 分有完整培训资料无培训资料 不得分记录完整 10记录不完整 5仪器使用、保养10 分仪器使用、保养、维护记录每台仪器均有使用保养维护记录无记录资料 不得分急诊床旁检查到达现场时限 10 分10 分钟 接到急诊床旁检查电话后到达现场时间101 次，有记录10记录资料不全 5与临床科室医疗沟通工作10 分未沟通或无记录资料每月积极与临床科
2、室沟通，书记反馈意见，不得分资料保存完整 申请单、图片资料 10各种资料保存完整，便于查询10 分 资料丢失发现一例 不得分DR30 分钟 10CT60 分钟CT、DR（除外 DR 特殊造影检查、CT 增强/造影及 MRI 检查外） 10急诊服务：24 小时 x 7 天服务，报告时限60 分30 分钟 ECG、常规 B 超 1030 分钟常规检验项目（包括床旁急诊） 102 小时 生化、免疫 1030 分钟 急诊输血 1048 小时大型设备检查项目（如：CT、MRI）报告时限 102 小时常规检查（如：DR）报告时限 1030 分钟 临检常规项目 101.5 工作日 生化、免疫常规项目 10常
3、规检查单出具时限50 分30 分钟 常规彩超、B 超、心电图 10检验、检查报告审核率10 分100%10报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊20书写不规范，签名不清楚检验报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊10检查、检验报告质量20 分有漏诊、误诊 发现一例 不得分及时报告有记录20记录不全 5危急值报告制度20 分未及时报告根据 2017 年各相关科室危急值报告范围，及时报告危急值不得分X 线废片率10 分2%10CT 检查阳性率10 分60%10大型 X 线机检查阳性率10 分50%10MRI 检查阳性率10 分50%10知情同意书签署级合格率10 分100% 特殊检查、诊疗需履行患者告知义务，
4、并书面签署知情同意书10介入术后患者随访率 80%20介入诊疗35 分 介入手术严重并发症发生率0.5%1550 例 /年 5新技术、新业务开展情况 10 分100 例/年对于已申请并同意开展的新技术、新业务项目，在条件具备情况下，积极开展此项业务10无 301 次/年 10医疗事故发生次数 30 分超过 1 次/年出院患者医疗事故发生次数（包括年度内鉴定为医疗事故数）不得分发生医疗纠纷比例10 分0.1%/年 包括上报至纠纷办的一般投诉及医疗赔偿案件。10完成指令性任务 10 分 达到医院要求 按照要求完成指令任务 10参加或开展义诊服务5 次/年（月、季） 10开展公益活动20 分支援社区
5、卫生服务工作 10 次/年（月、季）10服务对象满意度门诊患者满意度90% 患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总人数100% (包括安全性、经10在院患者满意度10出院患者满意度济性、舒适性、方便性和有效性等方面,调查患者应当包括门诊患者、在院患者和出院患者) 1050 分员工满意度 90% 员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总人数100%（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等）20教学10 分承担教学任务情况5 人以上/年 承担进修生的临床教学人次 10调配处方出门差错率10 分1/1000010各临床毒麻药品、备用药品管理1 次/月
6、 对各临床毒麻药品、备用药 品进行检查记录10毒麻药管理20 分药剂科“毒、麻、精”管理1 次/季度 “毒、麻、精”药品专柜、专人规范管理，检查记录10特殊及限制药品管理10 分每月一次，原始记录完整对“特殊管理药品”进行检查1098%定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率10库存药品管理20 分 100%库房发出药品质量合格率 10药品采购供应工作 10 分一次/2 月自查记录完整 10过期药品处理记录完整 保存记录资料1010 分超说明书用药监测10 分1 次/每季度 分析、反馈记录 10不合理用药干预10 分1 次/每季度 记录10每月对抗菌药物处方、医嘱点评比例10 分20% 10
7、每月对临床医师抗菌药物处方、医嘱点评10 分40 份 10每年开展专项药物临床应用评价项目，且每年每项药物临床应用评价不少于 4 次 10 分2 项 10100 张 每月抽查门急诊处方、 10抗菌药物临床应用监测、评价20 分 30 份 住院病历 10药品不良反应上报资料统计分析，总结10 分1 次/半年 10开展药学查房，参加疑难病例讨论记录、危重患者会诊及抢救记录 10 分1 次/每月 积极开展药学查房 10临床药师指导临床合理用药 1 次/季度临床药师指导临床合理用药的记录，即临床药师工作记1010 分 录临床药师为临床医师、护士进行合理用药培训、咨询10 分1 次/季度 有记录资料 1
8、0临床药师，用药指导 10 分1 份/每月 有记录资料（患者/医护） 10药讯编辑10 分一份/ 每季度 缺 1 期或两期延迟完成 10B 超检查 阳性率10 分30% 10彩超声检查阳性率10 分50%10室内质控项目开展率10 分80% 开展室内质控检验项目数/同期检验项目数 x100%20室间质评项目参加率10 分50% 参加室间质评检验项目数/同期国家（或四川省）规定的已开展室间质评检验项目总数比例 x100%10室间质评项目不合格率10 分30% 参加室间质评不合格项目数/参加室间质评项目总数x100%10实验室间比对率10 分90% 用于无室间质评计划的检验项目。执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划的检验项目总数 x100%10急诊用血备血时间超时率20 分30 分钟 急诊用血接到电话后 30 分钟内发血.公式=超过急诊用血备血时间病人数/急诊用血总人数x100%20输血科室内质控10 分开展 10输血科室间质控10 分开展 10输血检测报告差错率10 分0.01% 有差错输血检测报告/同期输血检测报告总数 x100%10输血不良反应发生率10 分0.1% 发生输血不良反应血袋数/同期发出输血血袋总数 x100%10血液报废率10 分0.01% 年报废血袋数/同期入库血袋总数 x100%10合计805 分
