1、乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规要求，制定本方案。一、指导思想 深入贯彻落实深化 医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原 则，将抗菌药物临床 应用专项整治活动作为医院管理的重要内容，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，
2、规范抗菌药物临床应用，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、活动范围全院各临床科室和行政职能科室。四、组织管理医教科负责制定本院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。设置抗菌药物临床应用管理小组，组织对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。法人代表、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床
3、应用管理工作制度和监督管理机制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对各临床科室抗菌药物应用情况开展调查：抗菌药物使用强度排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，各科室负责人参与抗菌药物临床应用管理工作。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明
4、确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。（五）加强抗菌药物购用管理。严格控制抗菌药物购用品规数量，我院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品
5、规。抗菌药物 采购目录（包括 采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向乌鲁木齐市卫生行政部门备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经乌鲁木齐市卫生行政部门备案审核同意后，向乌鲁木齐市卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由乌鲁木齐市卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临
6、时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 1 小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。（七）严格医师和药师资质管理。对执业
7、医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（八）落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织抗菌药物处方点评及医嘱点评，重点抽查临床科室以及 I 类切口手术病例。 根据点评结果，对抗菌药物使用强度前 10 名的药品向全院公示；对不合理使用抗菌药物的科室进行科主任诫勉谈话，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2
8、次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。六、活动方式（一）自查自纠。根据卫生部和乌鲁木齐市卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（二）督导检查。1.专项检查。抗菌药物合理应用管理小组按照卫生部统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床应用专项检查。2.重点抽查。对耳鼻喉科病人进行重点抽查。3.对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。七、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织，周密安排
9、，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。明确组织分工、活动安排、工作重点，指导各临床科室落实各项活动内容。结合本院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。2017 年 1 月
