1、 1 黔西南州 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 地 址： 填 报 日 期： 黔西南州住房和城乡建设局 制 2 填表说明 一、本表用于 黔西南州 建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证，申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字 迹潦草、印章不全的， 州住房和城乡建设局 不予办理。 二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。 三、“企业名称”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。 四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 五、“填报日期”以企业法定
2、代表人签署时间为准。 六、表上所有单位名称必须填写全称。 七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。 八、所附资料必须装订成册，并列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（ A4 纸）大小一致，不一致的复 印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开。 九、企业申请时，需交验证件、凭证原件（包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证），并提供复印件 1 份 和将相关证件扫描上传“贵州省建筑业监管和公共服务平台” 。 十、本表可在 中国金州 -黔西南州住房和城乡建设局部门网站 (http:/ A4 纸打印。 3 企业法定代表人声明 本人
3、（ 法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的 黔西南州 建筑施工企业安全生产许可证申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次 黔西南州 建筑施工企业安全生产许可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 年 月 日 附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政
4、许可。 行政许可法第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事 责任。 4 企业基本情况 表一 企业名称 经济性质 主管部门 成立时间 资质等级 批准部门 联系电话 联系人 邮政编码 资质等级及范围 主项资质 等级及范围 增项资质 等级及范围 法定代表人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 分管安全负责人情况 姓名 年龄 文化程度 职称 性别 联系电话 安全生产考核合格证书
5、 发证单位和证书编号 企业近三年安全奖惩 情况 5 企业安全生产管理机构情况 表二 安全生产管理 机构名称 安全 生产管理 机构负责人情况 姓 名 现任职务 年 龄 联系电话 职 称 文化程度 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 最高学历 专业 职务 技术职称 本岗位 工作年限 安全生产考核合格证书编号 6 建造师 及专职安全员情况 表三 项 目 经 理 情 况 姓名 性别 出生 年月 最高 学历 专业 技术 职称 项目经理 证书编号 安全生产考核合格证书编号 专 职 安 全 员 情 况 姓名 性别 出生 年月
6、 最高 学历 专业 技术 职称 所在 项 目名称 安全生产考核合格证书编号 7 职工安全培训教育情况 表四 人员 总数 受培训人员 培训时间 培训人数 培训 部门 主要培训内容 1 人 法定代表人 1 人 分管安全负责人 1 人 安全机构 负责人 项目经理 专职安全员 其他管理人员 特种作业人员 职工 新进场工人 特 种 作 业 人 员 持 证 情 况 工种 从业 人数 持证人数 发证部门 发证率 8 企业安全生产评价情况 表五 安全生产条件单项评价 安全生产业绩单项评价 序号 评分分项 实得分 （满分 100 分） 单项评价实得分 （满分 100 分） 安全生产管理制度 资质、机构与人员管理 安全技术管理 设备与设施管理 单项评分实得分 x0.3+ x0.2+ x0.3+ x0.2 分项评分表中的实得分为零 的评分项目数 (个 ) 分项评分表中的实得分为零的评分 项目数 (个 ) 单项评价等级 单项评价等级 安全生产综合能力评价等级 评价意见 : 评价负责人 (签名 ) 评价人员 (签名 ) 企业负责人 (签名 ) 企业盖章 年 月 日 9 安全生产许可证审批情况 表六 县 （市、区） 住 房 城 乡 建 设 局 或 有 关 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 市 州 地 住 房 城 乡 建 设 局 审 批 意 见 （公章） 年 月 日
