1、 教师资格认定申请表 （样表） 姓 名 张三 工作单 位 集美大学 户籍所在 地 福建省厦门市 申请资格种类 高级中学 填 表日 期 2017.06.01 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、 “ 本人简历 ” 栏目从本人小学毕业后填起。 二、 “ 所学专业 ” 名称按 申请认定教师资格时所使用的 毕业证书专业填写。 三、 “ 申请任教学科 ” 名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、 “ 户籍所在地 ” 填写至乡镇或者街道办事处。 五、 “ 从事职业栏 ” 按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机
2、 构 应在备注栏中注明： 1、取 得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七 、本表一式二份，封面及表格第 三 页由申请人填写，第 四 页由教师资格认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名： 张三 2017 年 06 月 01 日 姓 名 张三 性别 男 小 2 寸近期 正面免冠 照片 民 族 汉族 政治面貌 共青团员 出生日期 1995.6.5 出生地 福建厦门 毕业学校 集美大学 所学专业 汉语言文学 最高学位 学士 最高学历
3、 本科 从事职业 学生 专业技术职务 无 通讯地址 厦门市思明区同安路 5 号 201 室 邮编 361003 联系电话 13950000001 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 语文 身份证号码 350206199501011021 本人简历 * 时间 单位 职务 证明人 2010.9-2013.6 厦门一中 学生 李四 2013.9-2017.6 集美大学 学 生 王红 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 普通话 水平 教育教学能力 测试结果 面试 组长（签名） （免签） 试讲 组长（签名） （免签） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公 章 （免盖） 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备注
