1、中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知 编辑：王天龙（负责人/共同执笔人） 王东信（共同执笔人） 梅伟（共同执笔人） 欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评
2、价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会 ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等） 、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、
3、方案以及相应的术前准备。ASA 分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率， ASA 分级与围术期死亡率的关系见表 1。有文献报道，大于 80 岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加 1 岁，围术期死亡率增加 5%。表 1 ASA 分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不
4、熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高 36 倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。（三）术前脏器功能的特殊评估1. 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗） 、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）4（表 2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因
5、素，Goldman 心脏风险指数（表3 和表 4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF176.8mol/L。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。表 5 改良心脏风险指数(RCRI)2014 年 ACC/AHA 心脏病患者非心脏手术围术期评估指南推荐了 3 种心脏风险预测工具： 改良心脏风险指数（ RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血
6、管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用，对血管手术后心脏并发症和全因死亡率预测作用不佳；美国外科医师协会国家外科质量改进项目 （National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）MICA 模型（借助 App 程序 Calculate by QxMD 中 Gupta perioperative cardiac risk 工具计算)可预测围术期心梗和心搏骤停事件；NSQIP 手术风险预测模型（Surgical Risk Calculator)利用 21 个患者因素预测术后 30d 9 种不良预后风险（死亡率、一般和严重并发症、肺部感染、
7、心脏事件、切口感染、尿路感染、静脉血栓和肾功能衰竭，建模数据来源于 393 家医院 140 万例手术资料，。2. 肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘的患者，应当仔细询问疾病类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈 1 周2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术
8、后并发症的发生率可较无感染者高 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3 周4 周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应行肺功能和血气分析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若一秒用力呼气容积（FEV1）600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值百分比50%、一秒率27%正常值、肺活量（VC）1700 ml、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比3
9、2%58%、动脉血氧分压（PaO2 ）60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压：PaO2=104.20.27年龄（mmHg ） ，故应正确认识老年患者的 PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180 min 易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其对于有吸烟史者，故
10、择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 （表 6） 、美国外科医师协会 NSQIP 术后呼吸衰竭预测模型，利用 5 个因素（手术类型、ASA 分级、是否急诊手术、患者功能状态和有无脓毒症表现）预测心血管和非心血管手术后呼吸衰竭风险，借助 App 程序 Calculate by QxMD 中 Postoperative Respiratory Failure Risk Calculator工具可以方便的计算或 NSQIP 手术风险预测模型（见上文）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。表 6 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分注： COPD：慢性阻塞性肺病。表
11、 7 Arozullah 评分预测急性呼吸衰竭3. 脑功能及神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活中活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部 CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无
12、力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。4. 肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素 K 吸收不全致肝脏合成、因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看：轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手
