1、一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）
2、有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码： I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001 ） 、急性前壁心肌梗死（I21.002 ） 、急性前隔心肌梗死（I21.003） 、急性前间壁心肌梗死（ I21.004） 、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451） 、非透壁性心肌梗死（I21.
3、452） 、冠状动脉闭塞（ I21.903） 、冠状动脉破例（I21.904） 、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905） 、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906 ） 、急性多壁心肌梗塞（ I21.907） 、室间隔穿孔（I21.908） 、心脏破裂（I21.909） 、心脏卒中（I21.910） 、亚急性心肌梗死（I21.911） 、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951） 。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401） ，6. 急性心内膜下心肌梗死（I21.
4、402 ） 、7.非 ST 抬高性心肌梗死（I21.403） ，8.非冠心病心肌梗死（I21.901） 。 （供参考）基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14 天。 质量标准 执行（在相应项目） 说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院 24h 内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数） ，结果记录病历
5、中。 30min 90min 24h 24h 未评价（3）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死） 。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2.到院内 90 分钟内实施 PCI 治疗；3.需急诊 PCI 患者；4.转院；30min 1h 2h 4h 未实施 60min 90min 24h 48h 未实施30min 60min 90min30min 60min 90min 未转院（四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林 受体阻滞
6、剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用（7）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不
7、达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。（四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确
8、适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果心 力 衰 竭 质 量 控 制 临 床 表 单 适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为 心 力 衰 竭 (ICD-10 I50) （ 慢 性 风 湿 性 心 脏 病 +心 力 衰 竭 I05-I09+I50， 高 血 压 病 +心力 衰 竭 I1-I13+I15， 缺 血 性 心 脏 病 +心 力 衰 竭 I20-I25+I0 病 例 包 括 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 （ I50.1） 、 充 血 性 心 脏 病 （ I50.2） 、 全
9、 心 衰 竭 （ I50.3） 、 右 心 衰 竭 （ I50.4）急 性 肺 水 肿 伴 心 力 衰 竭 (I50.1)、 急 性 左 心 衰 竭 （ I50.12） 、 急 性 心 功 能 不 全 （ I50.13） 、 左 心 房 衰 竭 （ I50.15） 、左 心 衰 竭 （ I50.16） 、 左 心 衰 竭 合 并 肺 水 肿 （ I50.17） 、 急 性 肺 水 肿 合 并 心 脏 病 （ 心 力 衰 竭 ） （ I50.15） 、 低 心 排综 合 征 （ I50.91） 、 心 功 能 不 全 （ I50.92） 、 急 性 心 功 能 衰 竭 （ I50.93） 、 急
10、 性 心 功 能 级 （ I50.98） 、 心 功 能 - 级 （ I50.9） 、 心 功 能 （ I50.910） 、 心 力 衰 竭 NOS（ I50.91） 心 肾 衰 竭 （ I50.912） 、 循 环 衰 竭 （ I50.913） 、 低输 出 量 心 力 衰 竭 （ I50.951） 。 （ 供 参 考 ） 除 外 病 例 ： 1.外 院 诊 疗 后 转 入 本 院 的 病 例 ， 2.与 临 床 药 物 与 器 械 试 验 的 病 例 ， 3.不 包 括 非 源 性 的 心 力 衰 竭 和各 种 疾 病 的 终 末 情 况 ， 4.心 功 能 级 的 病 例 ， 5.18岁
11、 以 下 的 病 例 ， 6.同 一 疾 病 30日 内 重 复 入 院 ， 7.心 脏 外 科 手 术后 或 由 于 心 脏 假 体 的 存 在 I79.18,.新 生 儿 心 力 衰 竭 P29.0， 产 科 手 术 和 操 作 075.410， 流 产 异 位 妊 娠 或 葡 萄 胎 妊娠 0-07,08. 。 基 本 信 息 ： 患 者 姓 名 _性 别 _年 龄 _岁 ， 诊 断 _病 案 号 _ 发 病 时 间 _年 _月 _日 _时 _分 ， 到 达 医 院 时 间 ： _年 _月 _日 _时 _分 ， 入 院 途 径 _ 住 院 日 期 _年 _月 _日 _时 ， 出 院 日
12、期 _年 _月 _日 ， 住 院 标 准 时 间 ： 7-14天 。 质 量 标 准 执 行 （ 在 相 应 项 目 ） 说 明 （ 一 ） 入 院 24h内 和 出 院 前 均 实 施 左 心室 功 能 评 价 （ 包 括 胸 片 、 心 室 内 径 、 射血 分 数 ） ， 结 果 记 录 病 历 中 。 30min 90min 24h 24h 未 评 价 （ 二 ） 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 利 尿 剂 和 钾剂 （ 有 适 应 症 ， 无 禁 忌 症 者 ） 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 （ 三 ） 到 达 医 院 后 即
13、 刻 使 用 ACEI或ARB。 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 （ 四 ） 到 达 医 院 后 使 用 受 体 阻 滞 剂（ 有 适 应 症 ， 无 禁 忌 症 者 ） 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 （ 五 ） 重 度 心 衰 使 用 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂（ 有 适 应 症 ， 无 禁 忌 症 者 ） 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 （ 六 ） 有 证 据 表 明 住 院 期 间 维 持 使 用 （ 适 应 症 或 禁 忌 症
14、 在 病 历 中 详 细 记 录 ） 1-3天 （ 继 续 原 有 治 疗 ， 调 整 抗 菌 药 物 ） 3-7天 （ 继 续 原 有 治 疗 ， 调 整 抗 菌 药 物 ） （ 七 ） 有 证 据 表 明 出 院 时 继 续 使 用 （ 适 应 症 或 禁 忌 症 在 病 历 中 详 细 记 录 利 尿 剂 钾 剂 ACEI或 ARB 受 体 阻 滞 剂 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 未 使 用 （ 八 ） 非 药 物 治 疗 临 床 应 用 符 合 适 应 症 （ 九 ） 为 患 者 提 供 心 力 衰 竭 的 健 康 教 育（ 护 理 记 录 中 详 细 记 录 ） 治 疗 基 础
15、心 脏 病 及 瓣 膜 病 建 议 、 控 制 危 险 因 素 、限 盐 、 适 量 饮 食 、 控 制 液 体 入 量 、 戒 烟 戒 酒 、 非药 物 治 疗 前 后 指 导 与 教 育 （ 十 ） 住 院 天 ， 转 归 ： 治 愈 好 转 死 亡 。 住 院 总 费 用 元 ， 其 中 药 品 费 元 说 明 ： 该 表 单 要 客 观 准 确 填 报 ， 不 能 按 质 量 标 准 执 行 的 ， 必 须 在 “说 明 ”栏 中 填 写 理 由 。 2.该 表 经 签 名 审 核 后 排 于 病 案 首 页 之 后 归 档 。 3.本 表 共 1项 质 量 环 节 ， 每 一 环 节
16、 质 量 不 达 标 ， 为 病 历 环 节 质 量 不 合 格 。 经 治 医 师 签 名 _护 士 长 签 名 _科 主 任 或 专 家 组 成 员 签 名 _ 三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15，J18.1）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初
17、始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数） 。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死（ICD-10 I63）（十一）患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01） 、肺炎球菌性肺炎（J13.X02） 、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03） 、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌 15.） 、支原体肺炎（J15.702） 、非典型肺炎等（J15.701）
18、、喘息性支气管肺炎（J18，001） 、毛细管支气管肺炎（ J18.002） 、支气管肺炎（小叶性肺炎） （J18.003） 、哮喘性支气管肺炎（J18.004） 、弥漫性肺炎（J18.051 ） 、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052） 、大叶性肺炎（J18.101） 、胸膜肺炎（J18.151） 、坠积性肺炎（J18.201 ） 、被动性肺炎（J18.801） 、节段性肺炎（J18.802） 、局限性肺炎（J18.803） 、中毒性肺炎（J18.804） 、阻塞性肺炎（ J18.805） 、肺泡性肺炎（J18.851） 、肺炎（J18.901） 、肺炎休克（J18.902） 、迁延性肺炎
19、（J18.951 ） 、休克型（中毒性或爆发性） 、肺炎（J18.952） 、重症肺炎（J18.953） 。 （供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎 HAP， 5.呼吸机相关性肺炎 VAP，6.护理院相关性肺炎 HCAP,7.同一疾病 30 日内重复入院，8.肺 Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14 天。 质量标准 执行（在相应项目
20、） 说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院 24 小时以内痰培养 血培养 痰培养 + 血培养痰培养 血培养 痰培养 + 血培养（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗30min 1h 2h 4h 4h（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他
21、（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程 3 天 7 天 2 周 2 周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院 7-14 天 2 周（在左侧填写原因）十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每 1 环节
22、质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院 1 周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（
23、八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63 ） 除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、18 岁以下的病例 4、脑梗死后遗症 I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效 6、同一疾病 30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年
24、_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间： 天 质量标准 执行（在相应项目） 说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。30min 60min 60minCT 血常规 急诊生化 凝血功能检查 心电图（ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。1h 2h 3h 6h 24h 24h1h 2h 3h 6h 2
25、4h 24h 未评价（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。 6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未评价（五）血脂评价与管理。24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未评价管理 1、无管理 2、有管理 （六）住院 1 周内接受血管功能评价。 评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。 有 无（八）康复评价与实施。 评价与实施情况记录入病历 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格 未服用请说明原因雷。（十一）出院时
26、伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 五、髋关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（ 二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院 21 天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。
