1、1中国人身保险从业人员资格考试中国寿险规划师资格课程（健康保险产品方向）H1 健康保险原理与经营运作（NO ）A 卷本试卷共 100题，每题有且只有一个正确选项，答对得 1分，漏选、多选或错选均得 0分。1健康保险关注的是被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿，至于被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理则不予关注。 （ ） 对 错（答案：错；第页行）2疾病率是商业健康保险产品定价时最重要的一项精算假定。在商业健康保险产品定价中，精算师将伤病发生概率和每次伤病发生后平均损失幅度合称为疾病率。 （ ） 对 错（答案：A对；第 79页倒数第 5行）3保证续保的健
2、康保险，即只要被保险人继续缴费，合同就可成立，直至约定年龄为止，这时被保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。 （ ） 对 错（答案：A对；第页行）4无论从引起保险事故的原因还是从发生保险事故的性质考虑，均与医疗行为有关的险种是（ ） 。综合医疗保险 门诊医疗保险 重大疾病保险 住院医疗保险 补充医疗保险 （答案：；第至页）5根据保险公司的给付形式，一般可将医疗保险分为费用型和定额型两种。关于定额型医疗保险的陈述不正确的是（ ）可以得到比实际损失高很多的赔付。 可以减少理赔纠纷。可以覆盖产品规定的所有人群。 可以抑制医疗卫生资源的浪费。（答案： ；第页行）6 （ ）是指
3、当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种保险。疾病保险 意外伤害保险 工伤保险 失能保险（答案：失能保险；第页第行）7关于健康保险的特征表述不正确的是（ ） 。A健康保险无论是医疗保险、失能保险，还是护理保险，都是为自身提供经济补偿。由于疾病或意外伤害事故随时可能发生，这可能导致医疗费用损失、失能或可能需要护理，因此，保现在是健康保险的重要特征。健康保险是以人的身体为保险标的，不论是医疗保险、失能保险，还是护理保险，都是为了保障自己的身体，使自己获得更多的健康保障。绝大多数健康保险需要指定受益人。（答案：绝大多
4、数健康保险需要指定受益人；第至页）28商业健康保险与人寿保险相比较，其特殊性表现在（ ） 。保险标的不同 精算基础不同 经营风险不同 风险评估目的不同 赔付保险金的方式不同 （答案：；第页）9从产品和服务的功能方面分析，不同的健康保险产品和服务可以满足不同的保障和管理需要，适合不同保障和管理要求的个人、家庭和社会团体。具体而言，它包括（ ） 。基本保障功能 补充保障功能 综合保障功能 专项保障功能 社会管理功能 （答案：C；第页）10商业健康保险合同的投保单，其内容一般由（ ）构成。投保须知 投保人与被保险人的资料 保险计划和缴费方式 健康告知书 财务及保险经历告知 （答案： ；第页倒数第行）
5、11排他性医疗服务提供者组织（EPO）对计划参加者选择医疗服务提供者的限制比优选医疗服务提供者组织（PPO）更严格。 （ ） 对 错（答案：对；第 252页倒数第8 行）121998 年 12月 25日，国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号）后，全民推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着我国实行了 40余年的公费、劳保医疗保障制度将被新的社会医疗保险制度所取代。 （ ） 对 错（答案：对；第页第行）13关于我国商业健康保险市场现状的特点，下列说法中不正确的是（ ） 。商业健康保险市场发展势头良好，保费收入增长迅速。商业健康保险潜力巨大，但健康保险产
6、品供给不足。商业健康保险产品需求旺盛。商业健康保险市场专业化经营已步入成熟阶段。（答案：商业健康保险市场专业化经营已步入成熟阶段；第页至页）14考虑到目前我国基本医疗保险制度的发展状况，在构建适合国情的商业健康保险体系时，不合理的是（ ） 。积极开拓基本医疗保险项目范围以外的保险业务，主要包括失能保险和长期护理保险。 商业健康保险作为社会医疗保险的替代产品应大力发展。在保障项目上与基本医疗保险相配合，主要针对基本医疗保险的不保项目。应把还没有基本医疗保险的社会成员作为商业健康保险重点考虑的人群。（答案：商业健康保险作为社会医疗保险的替代产品应大力发展；第至页）15根据给付方式划分，重大疾病保险
7、可分为（ ） 。提前给付型 附加给付型 独立主险型 按比例给付型 回购式选择型 （答案：；第页第行）316关于健康保险合同的免赔额条款表述不正确的是（ ） 。可以只对每一种医疗服务项目规定一个免赔额。 可以只对每次索赔规定一定数额的免赔额。可以对保险期间内规定一个总的免赔额。 按每个保单年度规定一个全年的免赔额。（答案：可以对保险期间内规定一个总的免赔额；第 134页第行）17关于住院定额医疗保险的陈述，不正确的是（ ） 。目标人群可以是所有社会成员。 理赔时要提供医疗费用原始发票。比较容易控制风险。 理赔手续比较简单，可以减少理赔纠纷。（答案：理赔时要提供医疗费用原始发票；第页行）18由于补
8、充医疗保险与社会医疗保险实行“无缝”衔接，消除了“起付线” （即免赔额）和自付比例的作用，使得人们费用意识增强，巩固了社会医疗保险的改革成果，优化了医疗卫生资源的使用。 （ ）对 错（答案：错；第页倒数第行）19以下关于失能保险特征的陈述，不正确的是（ ） 。保险金额的确定难度很大，能提供全部补偿。 保险金支付具有重复性和长期性。费率厘定的难度较大。 易发生道德风险。（答案：保险金额的确定难度很大，能提供全部补偿；第页倒数第行）20投保人缴纳的保费中，部分用于承担保险公司的经营管理费用，如招揽业务费用、日常管理费用等（ ） 。 A. 对 B. 错（答案：A对；第页行）21在健康保险产品定价的基
9、本原则中，每个商业健康保险投保人缴纳的保险费应该与被保险人期望获得的保险金给付额相等，即投保人缴纳的保险费应该与被保险人的风险状况相匹配，这是指（ ） 。保费合理原则 保费充足原则 保费公平原则 相对稳定原则（答案：保费公平原则；第页行）22在一年期商业健康保险产品定价中需要做出（ ）精算假定。疾病率 安全附加费 费用率 利率 利润 （答案：；第页倒数第行）23长期健康保险产品与短期健康保险产品相比较，其定价时的精算假定有所不同，主要表现在（ ） 。死亡率假定 疾病率假定 利率假定 退保率假定 利润假定 （答案：；第页倒数第行）24团体商业健康保险以一年期产品为主，其定价方法有（ ） 。平准费
10、率法 经验费率法 混合费率法 均衡费率法 表定费率法A （答案：A；第页倒数第行）425关于商业健康保险的市场功能的陈述不正确的是（ ） 。健康保障服务功能 社会管理服务功能 医疗服务资源优化功能 社会公平、稳定功能（答案：社会公平、稳定功能；第页至页）26影响商业健康保险市场供给的因素主要有（ ） 。医疗服务环境因素 社会诚信和道德观念 行业专业化经营的促进因素保险公司经营策略取向和经营管理能力 政府的鼓励政策 （答案：；第至页）27下列表述中的（ ）不属于保险公司在选择健康保险目标市场时要考虑的要素。目标市场的规模和潜力 目标市场的吸引力 保险公司的经营目标和资源投入 保险公司的偿付能力（
11、答案：保险公司的偿付能力；第页倒数第行）28直销渠道是指保险公司自身员工直接对保险消费者提供各种保险产品。以下不属于直销渠道的是（ ） 。保险公司内部销售 保险公司直销业务员销售保险公司柜面销售 保险公司电话和邮寄销售（答案：保险公司内部销售；第页倒数行）29目前我国保险公司的直销人员主要是团体业务人员，绝大部分保险公司的分支机构都雇用团体业务人员来直接销售（ ）产品。短期个人健康保险 长期个人健康保险 短期团体健康保险 长期团体健康保险（答案：短期团体健康保险；第页倒数第行）30团体健康保险的计划建议书通常不包括（ ） 。公司介绍 客户需求分析 市场发展趋势 保障计划设计（答案：市场发展趋势
12、；第页倒数第行）31保险合同从性质上分有补偿性合同和给付性合同两种。一般说来，人寿保险合同属于给付性合同，而财产保险合同属于补偿性合同，由于健康保险与人寿保险都归属于人身保险，因此大多数健康保险合同属于给付性合同。 （ ） 对 错（答案：错；第页倒数第行）32目前，除专业健康保险公司和人寿保险公司可经营健康保险业务外，财产保险公司经批准后也可以经营所有健康险业务。 （ ） 对 错（答案：错；第页倒数第行）33根据保证续保条款，在健康保险合同续保过程中，保险人不能进行费率调整，并且不能取消合同或单方面改变合同中任何条件。 （ ） 对 错（答案：错；第页第行）34大多数医疗保险合同中都规定有比例给
13、付条款，该条款规定对医疗费用中超过免赔额的部分，采5用保险人与被保险人共同分摊的比例给付办法，该条款不利于（ ）增加被保险人的费用意识。 促使被保险人主动地减少对医疗服务的利用。减少保险金的给付。 提高对被保险人的保障程度。（答案：提高对被保险人的保障程度；第页第行）35观察期条款规定了健康保险合同中有无观察期及观察期的长短，在观察内发生的保险事故，保险公司不履行保险责任。 （ ） 对 错（答案：对；第页倒数第行）36在超额保险的情况下，被保险人可能会获得超过其实际损失的保险金给付，因此，在健康保险合同中的（ ）条款规定了对于被保险人实际医疗花费由其他保险人已补偿的部分，保险人不再给付。保险金
14、额条款 给付限额条款 保险金协调给付条款 损失补偿条款（答案：保险金协调给付条款；第页第行）37商业健康保险合同成立只是保险人与投保人就保险合同的条款内容达成了一致的意思表示，并不意味着保险合同已经开始生效，也就是说在保险合同开始生效之前，即便保险合同已经成立，保险人也不承担赔偿或给付保险金的义务。 （ ） 对 错（答案：对；第页第行）38核保是商业健康保险经营管理中一个必不可少的环节，健康保险核保的意义在于（ ） 。维持差别费率，体现公平原则。 防止逆选择和道德风险。 限制给付金额，提高公司利润率。保证保单品质。 提高公司的市场竞争力。 （答案：；第页倒数行）39在实际核保工作中，出于既要控
15、制风险又要节约成本的考虑，保险公司并不要求所有的被保险人都进行体检，而是根据被保险人的年龄、保险金额等制定相应的体检规则。以下（ ）情况下不需要被保险人进行体检。投保时健康告知有异常 小额多次重复投保的被保险人 被保险人年龄较小 有理赔记录的客户（答案：被保险人年龄较小；第页行）40以下（ ）不属于团体健康保险的核保流程。搜集核保资料 体检医生的风险选择 核保师进行风险评估，确定承保条件 作出核保决定（答案：体检医生的风险选择；第页倒数第行）41对次标准体的保单，保险公司可以采取多种方法以补偿次标准体被保险人所带来的额外风险。最常见的方法有下列各种，其中一般不包括（ ） 。加费法 免责特约 缩
16、短免责期 变更交费方式（答案：缩短免责期；第页倒数第行）42在个人长期护理保险的核保中，以下（ ）不属于核保师重点考虑的风险因素。职业及业余爱好 家族病史 家庭组成 老龄化（答案：家庭组成；第页）643对于规模较大的团体，其团体健康保险核保的重点是对该团体所呈现的整体风险进行评估，主要包括（ ） 。 团体的规模 团体的性质 团体人员的参保比例 团体的工作环境 团体的年龄/性别构成比 （答案：；第页倒数第行）44以下关于健康保险理赔作用的叙述 ，不正确的是（ ） 。保险人与被保险人博弈的过程，均可从中获益。 对被保险人的健康保险合同约定承诺的兑现。 有助于保险人健康保险经营管理的规范化。 有利于
17、健康保险保险人形象和品牌的树立。（答案：保险人与被保险人博弈的过程，均可从中获益；第页第行）45以下是关于健康保险索赔的叙述，不正确的是（ ） 。索赔方式较为多样。 索赔发生频率较高。索赔过程会涉及很多相关的个人和单位。 对于索赔申请人资格的限制要求较为严格。（答案：对于索赔申请人资格的限制要求较为严格；第页第行）46一般而言，等待期不适用于（ ） 。重大疾病保险 住院费用医疗保险 失能保险 意外伤害保险（答案：意外伤害保险；第页第行）47健康保险理赔常见的索赔申请材料包括（ ） 。医疗费用原始发票 住院明细账单 医疗诊断证明书 病理诊断报告书 病历 （答案：；第至页）48有一些因素既可能导致
18、被保险人对医疗服务利用的增加，又会造成每次医疗服务成本的上升，这些因素对健康保险经营的影响是不容忽视的。这些因素通常包括（ ） 。医疗技术进步 卫生服务体系的发展 民众对医疗服务需求的变化 人口老龄化 疾病谱的改变 （答案：；第至页）49保险公司在健康保险理赔阶段进行经营风险控制的手段主要有（ ） 。赔案检查 住院费用的账目审核 病人和医生（医院）黑名单制度 理赔经验分析 与医院合作 （答案：；第页）50随着商业健康保险的不断发展，特别是风险控制技术的进步，保险公司对医疗服务的补偿方式越来越多地采用按服务项目付费的后付制。 （ ） 对 错（答案：错；第页第行）51在实际操作中，商业健康保险中的
19、门诊医疗费用保险只有在采用（ ）方式的情况下，才能较为有效地控制经营风险。按人头预付 按病种付费 按诊断相关分类预付 按服务项目付费7（答案：按人头预付；第页倒数第行）52健康保险客户服务的目的不包括（ ） 。A满足客户的基本需求 满足客户的期望 促进客户健康 企业利益最大化（答案：企业利益最大化；第至页）53关于健康保险续保的陈述中，不正确的是（ ）续保手续简便。 在非保证续保情况下，连续续保可获得保证续保的权利。 能够获得一定优惠。 保障延续，但必须有等待期限制。（答案：保障延续，但必须有等待期限制；第页行）54对于件均保险费相对较低的健康保险，一般采用银行自动转账的续期保费收取方式，这是
20、因为（ ） 。银行转账缴费客户可有费率优惠 可防止客户因为遗忘交费而中断保险保障银行转账方便、安全、快捷 对保险公司而言，银行转账较其他方式更容易管理、成本更低 （答案：C；第页第行）55关于健康保险客户服务的特点，下列陈述中不正确的是（ ） 。客户服务和风险控制相辅相成。 服务频率与质量高。相对于寿险，其投入较大。 续保程序与条件相对简单。（答案：续保程序与条件相对简单；第至页）56管理式医疗有多种组织形式，一般都具有如下共同特征（ ） 。由保险公司来管理病人。 严格的医药使用审核。 对医生医疗行为的监督与分析。 制定改善医疗服务质量的计划。 建立对医生、医院及其它医疗服务提供者的报销制度以
21、使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。 （答案：；第页行）57在各种管理是医疗的组织形式中，健康维护组织与优先医疗服务提供者组织均允许计划加入者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。 （ ） 对 错（答案：错；第页第行）58关于服务点计划的陈述不正确的是（ ） 。服务网络内的医疗服务提供者一般按实际收费。 使用主要门诊医生来审查、建议专门治疗。允许加入者使用服务网络外的医疗服务提供者，但其享受的福利相应减少，并且必须递交索赔文件。 加入者每次需要医疗服务时可以选择使用服务网络内或服务网络外的服务。（答案：服务网络内的医疗服务提供者一般按实际收费；第页倒数第行）59在许多管理式医疗组织中， “看门
22、人”的审查监督是控制医疗费用和医疗服务使用的一个重要手段。下列关于“看门人”说法中不正确的是（ ） 。 “看门人”主要负责指导、管理、监督、协调和提供基本的医疗服务给管理式医疗的加入者。 8 “看门人”一般由门诊主治医生、加入者的家庭医生或通科医生担任。 所有急诊或非急诊医疗服务都要由“看门人”来提供或授权提供。 “看门人”向加入者提供基本的医疗服务，帮助加入者选择适宜的治疗计划，决定并建议其进行专科治疗并提供后续的康复服务。（答案：所有急诊或非急诊医疗服务都要由“看门人”来提供或授权提供；第页第行）60管理式医疗组织与医疗服务提供者订立医疗服务合同的主要目的是要拥有高质量的和有成本效率的医疗
23、服务提供者。以下（ ）不属于医疗服务合同的主要条款。对医疗服务需求者的补偿 医疗服务提供者的服务 管理式医疗组织的责任 合同期限与终止（答案：对医疗服务需求者的补偿；第页行）61关于个人和团体健康保险的陈述不正确的是（ ） 。团体健康保险的保单所有人与被保险人均是投保团体的员工。个人健康保险往往只有一个被保险人或同属一个家庭的多个被保险人，而团体健康保险则是保险公司和投保团体只签订一份保险合同。团体的逆选择风险远低于个人，因此，通常情况下团体保险的费率低于个人保险的费率。保险公司承保团体保险时，只关心整个团体的可保性，而不计较团体中的个人是否可保。（答案：团体健康保险的保单所有人与被保险人均是
24、投保团体的员工；第页倒数第行）62由于“失能”的标准很难做出客观判断，失能与否易受被保险人主观因素的影响（如工作意愿、对工作的满意度等） ，所以个人失能保险的逆选择风险高于寿险和其它健康险，核保时应特别警惕（ ） 。企图购买超过其实际工作收入的失能险。 在多家保险公司同时投保失能险。故意在投保单上提供虚假信息。 存在难以客观判断的健康因素。存在其它不良道德行为的记录。 （答案：；第 170页倒数第行）63健康保险要选择专业化经营模式的理论依据是（ ） 。健康保险的逆选择问题比人寿保险突出。 商业健康保险的精算基础及应用环境不同于人寿保险。商业健康保险的服务管理不同于人寿保险。健康保险的理赔难度
25、比人寿保险高。 相比人寿保险而言，健康保险还面临着难以对医疗行为进行有效控制而引发的财务风险。 （答案：；第页倒数第行）64试判断具备以下特征的险种属于（ ） 。适用群体 学生和幼儿 等待期 90天（疾病医疗）保险责任 提供住院和重大疾病门诊医疗费用保障 赔付比例 按分级累进比例给付保险金（55% 95%）免赔额 无 保险期间 1年保险金额 灵活约定门诊医疗保险 住院医疗保险 综合医疗保险 重大疾病保险（答案：综合医疗保险；第页行）965以下关于高额医疗保险的说法不正确的是（ ） 。是对高额部分的医疗费用的保障。 保障的总额度大。 美国的高保障医疗费用保险主要有特定高保障医疗费用保险和全面高保
26、障医疗费用保险两种形式。我国的高额医疗保险是在国家实行城镇职工基本医疗保险等背景下产生的，是为了解决基本医疗保险制度“封顶线”以上部分医疗费用的风险保障问题。（答案：美国的高保障医疗费用保险主要有特定高保障医疗费用保险和全面高保障医疗费用保险两种形式；第至页）66关于退保率假定的陈述不正确的是（ ） 。退保对长期健康保险的经营有很大的影响，退保可能会使保险公司面临年龄准备金积累不足的风险。 一般而言，年轻人一般比年老者有更高的退保率。 保单生效时间越长，投保人越可能退保。费率的大幅上调或频繁的变更也会导致较高的退保率。（答案：保单生效时间越长，投保人越可能退保；第页行）67以下不属于选择商业健
27、康保险销售渠道的评价因素的是（ ）应该使销售渠道领会保险公司开发健康保险产品的目标市场定位和客户群定位。从制度上能够对销售过程产生的客户群偏差情况及时纠正，建立纠偏机制，避免群体逆选择风险。使销售渠道按照市场动态和消费者倾向自主的规划销售行为。估计销售渠道选择的成本时，既要分析保险公司支付给销售渠道的直接业务成本，也要分析这些销售渠道所带来业务的未来长期维护和服务成本。（答案：使销售渠道按照市场动态和消费者倾向自主的规划销售行为；第页行）68通过直销渠道销售健康保险产品，保险公司可以有效控制承保风险，保持业务量稳定，以下陈述不正确的是（ ） 。直销渠道由保险公司的雇员组成，保险公司对其直接影响
28、力强，目标市场拓展效率较高。由于保险服务需要与大量的目标客户进行长时间的接触，因此保险公司可以雇佣大量的直销人员，有利于保险公司争取更多的客户和市场机会。直销人员与保险公司具有较固定的雇佣关系，有利于控制保险欺诈行为的发生。直销人员的专业素质相对较高，直接代表公司开展业务，具有较强的公司特征，从而能在客户中树立良好的公司形象。（答案：由于保险服务需要与大量的目标客户进行长时间的接触，因此保险公司可以雇佣大量的直销人员，有利于保险公司争取更多的客户和市场机会；第页行）69关于健康保险合同的特征表述不正确的是（ ） 。大多数商业健康保险合同具有补偿性质。 商业健康保险合同较传统的人寿保险合同复杂。
29、商业健康保险合同多为短期合同。 重复请求赔偿适合商业健康保险合同。（答案：重复请求赔偿适合商业健康保险合同；第页倒数第行）70并非所有投保健康保险的被保险人都必须进行体检，一般来说，不需要进行体检的是（ ） 。被保险人年龄较大 投保的保险金额较高 被保险人的健康告知中有可能会影响核保结论内容 短期团体健康保险的成员（答案：短期团体健康保险的成员；第页行）1071以下属于保险公司在合作医院管理中应注意的问题是（ ） 。加强合作医院的数据信息管理和系统建设明确合作医院的管理目标和任务加强对业务人员的宣导，提高对合作医院管理的认知度 （答案：D；第 220页）72职业变更条款规定被保险人变更职业后，
30、当职业的变更影响到被保险人的实际风险状况时，不正确的是（ ） 。如果被保险人改变的职业比原职业更具危险性，保险人将酌情增加保险费。如果被保险人改变的职业比原职业更具危险性，保险人将对保险金的给付加以限制。如果被保险人改变的职业较原职业更为安全，保险人将退还保险费差额。如果被保险人改变的职业较原职业更为安全，保险人将豁免续期保费。（答案：如果被保险人改变的职业较原职业更为安全，保险人将豁免续期保费；第 137页第 3行）73为了避免逆选择和道德风险，投保人投保健康保险时，保险人往往会就被保险人的身体健康状况提出询问，投保人必须如实告知，如果投保人未依法履行这项义务，保险人（ ） 。无权解除保险合
31、同，但部分承担保险金给付责任。 有权解除保险合同，但部分承担保险金给付责任。 有权解除保险合同，不承担保险金给付责任。 无权解除保险合同，不承担保险金给付责任。（答案：有权解除保险合同并不承担保险金给付责任；第页第行）74失能保险中当被保险人有第二职业时，第二职业所得收入是否计入可保险的收入，处理方法包括（ ） 。无论第二职业所需技能与第一职业所需技能是否相似，第二职业的收入一般不计算在内。如果第二职业所需技能与第一职业所需技能相似，则第二职业的收入一般不计算在内。 如果第二职业所需技能与第一职业所需技能相似，则第二职业的收入可以计算在内。 如果第二职业所需技能与第一职业所需技能无关，则第二职
32、业的收入一般可以计算在内。 如果第二职业所需技能与第一职业所需技能无关，则第二职业的收入一般不计算在内。 （答案：；第页第行）75以下（ ）方法用于计算那些规模较大、以前有保险保障并有索赔经验的投保团体的保费，此外也经常用于为已承保的团体计算续期保费。自然费率法 手册费率法 经验费率法 混合费率法（答案：经验费率法；第页第行）76在多种控制费用的医疗服务补偿方式中，按病种付费是一种较为行之有效的手段。以下陈述中不正确的是（ ） 。当被保险人在医疗机构接受服务后，保险公司按该病种的标准费用向医院支付费用。病人治疗过程中的花费如有节余，则节余部分归医院所有，超支部分也由医院自行承担。 该方式可以促使医疗机构节省医疗费用，提高服务质量。 由于每种疾病的支付标准很难确定，保险公司一般只针对部分容易确定支付标准的病种采用这种支付方式。
